刘渡舟讲伤寒35：各 论32（111、112）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（111）
这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。
两条都是“伤寒十三日不解”。第110条是“胸胁满而呕，这一条是“过经，谵语者”，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，“过经”，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。“以有热也”，就是因为胃有燥热。“当以汤下之”，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。
“若小便利者，大便当硬”，这是一个推理。如果这个人小便还利，“小便利”小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，“大便当硬”。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。
说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道“小便利者，大便当硬”，这有个辩证法的思想。“大便当硬”，就应该大便硬了，“而反下利’，大便反倒拉稀，加个“反”字。
这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，“当”者是应当的意思，应当硬了，现在，“而反下利”了。这是什么道理？那么切切脉，“脉调和者”，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，“医以丸药下之，非其治也”，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以“非其治也”，这个治疗治的就不对了。
底下这句，还反复推敲这个理。“若自下利者，脉当微厥”，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，“脉当微厥”，脉应当微，当沉而无力。“厥”就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。“脉当微厥”这四个字有争论，我讲就这么讲了，“脉当微厥”，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是“脉当微结”；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，“肢当微厥”，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。“今反和者”，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，“此为内实也”，这还是阳明内实。怎么办？“调胃承气汤主之”，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。
可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（112）
桃核承气汤方：
桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两，炙
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。
“太阳病不解”，这是太阳的经证不解；“热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。“太阳病不解，热结膀胱”，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。
出现什么症状？“其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。
为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，“下者愈”。
如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就“尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。“外解已”，太阳的经邪解除完了，“但少腹急结者”，这个“但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，“乃可攻之”，乃可以用攻下。“宣桃核承气汤”，用桃核承气汤来泻下。
这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。
桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。“先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。
桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有“血自下，下者愈”这样的一个机转。如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。
方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。
没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。
桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个“源”，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。
一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如“闭月”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。
另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。
桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。
吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得“先食温服五合，日三服”，吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是“病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是“先食后服药”，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是“平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。
未完待续
刘渡舟讲伤寒33：各 论30-（105、106、107、108）条
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