高手教你如何用ICE指导流出道室早消融
前 言
心室流出道和半月瓣的解剖结构与流出道室性心律失常(OTVAs)导管消融密切相关。X线透视和血管造影评估半月瓣和局部解剖结构存在一定局限性。OTVAs起源位置靠近冠状动脉，半月瓣附近的导管消融可能会损伤冠状动脉。心腔内超声心动图(ICE)有助于了解半月瓣解剖、导管位置、冠状动脉的变异情况和毗邻结构。本文详细描述了ICE在OTVAs导管消融术中的应用。
半月瓣
单独使用ICE或联合电解剖标测系统，可以提供X线透视和单纯三维（3D）电解剖标测无法展示的连续性解剖细节。必要时，可将ICE导管置于心腔内特定位置，通过合适的角度观察心腔内的解剖结构。多个二维(2D)ICE横断面图像有利于实时展示局部区域的3D解剖结构。ICE导管通常经股静脉到达右心腔。因此，本文讨论的操作适用于正常心脏的常规介入手术，显示的图像适用于常规影像技术。
右房优势位置
将ICE导管置于右房(RA)，于三尖瓣(TV)顺时针旋转，在长轴上显示主动脉瓣(AV)。由于正常心脏的半月瓣的轴线不同，在长轴视图中观察到AV，则在短轴视图中可观察到肺动脉瓣(PV)，反之亦然。ICE导管与右心耳(RAA)上部形成一定角度（图-1），在短轴视图上可以观察到PV，在长轴视图上可以观察到AV，与二尖瓣后叶(PML)和二尖瓣前叶(AML)并排在一起，这个视角可以观察到二尖瓣(MV)。必须要注意ICE导管成像的方向，显示的二维图像是该解剖区域的斜横切面，并没有按正确的解剖方向显示。从RAA的优势位置观察，屏幕右侧显示的图像是解剖学上的上部和前部，屏幕左侧显示的图像是解剖学上的下部和后部。这种关系会因为优势位置的不同而改变。
RA的两个主要优势位置可提供观察半月瓣的良好视野。本文描述右心耳(RAA)上部位置，另一种从RA中央位置的标准TV位置观察，也就是“基准位置（Home View）”。这个位置可以观察到AV、TV、右心室漏斗和右心室流出道(RVOT)近端部分（图1D-1F）。顺时针旋转ICE导管，远离TV，能够展现更多左侧和后方结构，包括AV、二尖瓣前叶（AML）和左侧的RVOT。在长轴上只能看到半月瓣的两叶。因此在RA优势位置顺时针旋转ICE导管时，在任意一点通常只能观察到AV的两叶。TV位置可以观察到无冠窦 (NCC)和右冠窦(RCC)，因为这些结构是右侧间隔的一部分。继续顺时针旋转ICE导管，一旦TV从视野中消失，通常可观察到更靠右前方的主动脉窦窦，即RCC。再顺时针旋转ICE导管可看到最靠后方和左侧的主动脉窦，即NCC和左冠窦 (LCC)，这些结构与AML一起构成主动脉瓣-二尖瓣连接处(AMC)。
右室优势位置
RV优势位置可以观察半月瓣，将ICE导管从RA推进至TV下方，进入RVOT近端和右室基底部漏斗，能够获得一个位置较低的视角。减小导管弯度并顺时针旋转将逐渐显示与RVOT相关的左侧和后部解剖结构。一旦发现前外侧乳头肌(ALPM)，顺时针旋转ICE导管将显露下列解剖结构：AML、AMC外侧、左心耳(LAA)节段、AMC内侧、左室流出道(LVOT)起始部、左室顶部、左前降支（LAD）、AV、LAA体部、冠状动脉左主干（LMCA）、PV、升主动脉和主动脉弓部、RVOT游离壁。该区域解剖结构的可视化对于了解OTVAs潜在起源以及评估导管消融并发症风险是至关重要的。
主动脉瓣
ICE导管于RV优势视角观察到AML，顺时针旋转ICE导管可在短轴视图中显示AV，根据2D图像可以识别每个主动脉窦的位置。离ICE导管最近的窦是RCC，最远的窦是LCC，NCC靠近左心房(LA)（图-2C）。LCC前后部之间的区域靠近左室顶部和AMC的心内膜和部分心外膜。因此， LCC附近的心律失常可能起源于这些邻近区域，可以用不同的技术进行评估，包括冠状静脉标测。RCC的后下部(靠近NCC)和前上部(靠近LCC)之间的区域也可以通过ICE识别。
从RV优势位置可以观察到LVOT不同的横切面：瓣膜下、瓣环下和瓣环平面（图-2D）。需要关注瓣膜在图像上的闭合情况：如果瓣膜没有闭合或不完全闭合，则表明显示的二维图像接近整个瓣膜(瓣膜下)或瓣环(瓣环下)水平。轻度顺时针或逆时针旋转ICE导管来探测这个区域。前者将显示瓣环水平以及瓣膜完全闭合(瓣环平面)，后者可观察到瓣膜逐渐开放，并显示瓣环下和瓣膜下LVOT平面。RV优势位置的长轴视图，可以观察到AV瓣膜上和瓣膜下心肌。观察到瓣环下LVOT，逆时针旋转ICE导管，更靠近LVOT，可观察到AV逐渐过渡至 AMC。
冠状动脉近端至AV
文献报道了AV附近OTVAs心内膜射频消融时，出现急性和亚急性冠状动脉损伤的情况。在这种情况下，使用血管造影来评估AV附近的冠状动脉有局限性。第一、距离可能因为心脏周期性搏动和导管轻微移动而变化。第二、在消融期间不宜行长时间血管造影。第三、即使消融导管不与冠状动脉直接接触，消融灶可能也会损伤冠状动脉。
利用ICE导管评估靠近冠状动脉的消融位点，可以克服血管造影的一些局限性。例如，在正常心脏中，LVOT瓣环下和瓣膜下的区域与LMCA开口不靠近。ICE指导消融导管的定位以及心脏解剖结构的连续可视化，可避免使用血管造影，能够实时评估整个心动周期中的导管稳定性（图2）。
右冠状动脉(RCA)的走行相对于RCC的位置有多种变异，但一般来说，其走行于RCC的后方和上方。ICE导管于RA优势位置可以观察到RCA开口。理论上，在RCC上部和RCC/NCC交界处附近消融过程中，可能会损伤RCA。但这只在消融非OTVAs心律失常时报告过，特别是在远端区域。这可能是因为在正常心脏中要到达RCC开口有一定成角和距离，需要从RCC前部直接克服明显的向上向后的扭矩才行。
肺动脉瓣
图3从互补的角度通过血管造影及ICE来显示PV。RV优势位置的长轴视角提供了观察瓣上和瓣下RVOT心肌的最佳视角（图-3C上图），ICE导管于AML水平顺时针旋转就能够实现。在主动脉瓣短轴至图像左侧可见到PV两个窦的连接处。通过ICE导管与AV的相对位置可以确定每个肺动脉窦。肺动脉左窦(LPC)位于最下端和左侧(靠近AV)，在短轴视图上靠近LCC和RCC。可推断出另一个是肺动脉前窦(APC)，与肺动脉右窦(RPC)相比，APC的位置更左更前。ICE导管顺时针旋转从中央至右上部，屏幕上的初始图像显示的是APC和LPC(3个肺动脉窦中最左边的2个)的长轴视图，然后再进一步旋转可以单独看到RPC。
冠状动脉近端至PV
在左室心外膜表面，LPC和APC与左冠状动脉靠近（图-4）。之前的研究报道过RVOT消融过程中出现左冠状动脉损伤的情况。一系列的心脏计算机断层扫描（CT）显示，RVOT的OTVAs消融过程中出现左冠状动脉热损伤的可能性是显而易见的。目前还没有关于RCA损伤的报告，可能是由于心外膜脂肪和部分RAA介于RVOT和RCA之间。ICE指导靠近PV的RVOT的 OTVAs导管消融可准确评估局部解剖结构，定位心外膜冠状动脉，并避免使用血管造影。
ICE导管于RV优势位置能够展现LMCA和LAD。ICE指导下的APC和LPC可视化有助于发现LMCA。一旦发现LMCA(相对靠后的结构)，稍微逆时针旋转ICE导管(更向前和向左旋转)，就可以观察到其主干走行并且分叉为左旋支(LCX)和LAD。这时图像会远离AV，以及APC和LPC之间的连接点，并显示邻近LV顶部心外膜表面的RVOT瓣下心肌组织(突起的漏斗部)(图4B和4C)。根据该观察结果，在APC和LPC瓣下进行消融对LAD的热损伤可能比在瓣上严重。LMCA可能恰恰相反，在消融过程中，分辨LMCA远端和LAD近端不如靠近这两根血管重要。
虽然尚未进行比较研究，但ICE指导瓣膜周围RVOT心肌消融的不同技术所造成的冠状动脉损伤风险可能有所不同。例如，对比ICE和X线透视观察消融导管的位置（图-5），消融导管垂直于LPC瓣上心肌可以提高稳定性，与非垂直贴靠相比，消融导管与LMCA的距离更安全。可能是由于垂直贴靠时导管尖端贴靠瓣上心肌时更加靠前靠下（图-5B）。导管在RVOT内动态非垂直贴靠，导管不稳定而且更加靠上靠后（图-5D）。
结 论
在消融过程中，通过ICE指导可以仔细观察半月瓣局部解剖结构，可以作为指导这一复杂区域导管消融手术的有效工具。由于半月瓣的轴向和胸廓位置不同，导致其与冠状动脉的关系不同，可以通过ICE导管实时监测。
ICE导管的局限性包括费用较高以及无法评估冠状动脉损伤的发生情况。还需要进一步的研究比较ICE和冠状动脉造影在OTVAs消融手术中的有效性和安全性。
图1：右心房(RA)优势位置观察半月瓣。A-C:X线透视显示ICE导管，相关解剖结构，ICE导管于右心耳优势位置的视图。D-F:X线透视显示ICE导管，相关解剖结构，ICE导管于右心房中央优势位置的视图。黄色虚线表示ICE视图中的二维横截面。AML=二尖瓣前瓣叶；APC=肺动脉前窦；AV=主动脉瓣；LAO =左前斜；LCC=左冠窦；LPC=肺动脉左窦；NCC=无冠窦；PML=二尖瓣后瓣叶；RAO=右前斜；RCA=右冠状动脉；RCC=右冠窦；RPC=肺动脉右窦；RV=右心室；RVOT=右室流出道；TV=三尖瓣。
图2：从于RV优势位置观察AV和左心室流出道(LVOT)。A:主动脉造影显示主动脉窦和冠状动脉。B:ICE导管位于RVOT，黄线表示横断面。C:ICE图像显示主动脉窦和局部解剖结构。D:与黄色虚线1-4对应的二维图像的相关解剖结构。系列图1-4：LVOT各平面的ICE图像(上)和相应的导管消融时的图像(下)。1.AML和主动脉瓣-二尖瓣连接处(AMC)起始部，消融导管(Abl)位于左室顶部的心内膜面。2.瓣膜下LVOT和AMC，消融导管(Abl)位于左室顶部的心内膜面，消融部位水肿(回声致密区)；3.瓣环下LVOT，消融导管(Abl)位于LCC瓣膜下心肌；4.瓣环LVOT以及RCC/LCC连接处消融。LA=左心房；LAA=左心耳；LAD=左冠状动脉前降支；LMCA=左冠状动脉主干。
图3：肺动脉瓣（PV）和RVOT。A:血管造影显示肺动脉窦。B:周围解剖结构。C：ICE导管分别于右心室(上)和右心房(下)观察的长短轴视图，显示瓣上（a）和瓣下（b）心肌。
图4：PV，RVOT和左冠脉动脉。A:消融瓣下RVOT前部和左侧OTVA时行冠脉造影。B:右室优势位置观察左冠状动脉的ICE图像。从上到下:逆时针旋转ICE导管获得的图像。绿框表示左室顶部的心外膜表面(回声致密区)。C:周围解剖结构，由于RVOT漏斗突起(白星)，瓣膜下心肌紧靠左室顶部的心外膜表面(绿色方框)。AVM (A.V.M)=主动脉心室膜；IVT=瓣膜间三角区；P. Pul Sinus.=后（左）肺动脉窦；L.A att.=左心耳；LCx，LCX=左回旋支。
图5：靠近左冠状动脉的RVOT导管消融。A:消融LPC瓣膜下心肌的X线透视图和ICE图像。消融导管尖端与LAD的距离为10mm。B:消融导管垂直贴靠LPC瓣上心肌。C:APC/LPC连接处瓣下心肌消融，消融导管尖端与LAD的距离为7mm。D:消融导管位于LPC瓣上心肌。消融导管尖端与LMCA的距离是6mm。
文献来源
PMID: 32151741
审 校：杜先锋
编 译：卓伟东
编 辑：方任远