优化早期重症康复的10项策略
常德市第一中医医院ICU
翻译 龙凯澳 校对 邓彪
重症行者翻译组
介绍
在过去的十年中，有超过40个随机实验评估重症监护病房(ICU)的早期康复[1]。这些实验通常旨在降低ICU获得性肌无力(ICUAW)的发生率，ICUAW与较差的长期生存、身体功能和生活质量相关[2]。至少有8个国际指南推荐ICU早期康复[3]。
尽管有证据和指南支持，ICU康复实施的变异度却很大[4]。因此，我们总结了以下10项措施来帮助ICU医生优化早期康复治疗。
创建指定主导者的多学科团队
早期康复在优先考虑并重视康复干预的ICU环境氛围中更为成功[5]。实干的主导者可以领导和利用沟通技能来教育、培训、配合和促进患者运动，更好促进这一ICU氛围[3,4,6]。他们支持团队成员，强调安全和实用技能，以提高团队的信心和能力[6]。
使用结构化质量优化过程(QI)
结构化的QI方法可以极大地促进早期康复的成功实施[7]。一种QI方法包括四个步骤：(1)总结证据；(2)识别障碍（例如，镇静或缺乏设备）；(3)建立实施指标（如镇静目标、患者运动频率和强度）；(4)确保所有符合条件的患者接受干预（通过适当的参与、教育、执行和评估）[6,7]。
识别障碍和促进因素
一项系统评价确定了早期康复的28个独特障碍，包括与患者相关的障碍（如生理不稳定和医疗设备）、结构障碍（如人员和设备有限）、程序障碍（如缺乏协调和资格筛选延迟）、环境氛围不足（如因循守旧和ICU对病人护理的优先级）[4]。有许多有效克服障碍的战略，包括实施安全指南、移动协议；跨专业培训、教育和查房；以及纳入医师主导制度[4]。
促进多专业的沟通
早期康复计划所需的多专业团队的工作取决于最佳沟通。我们建议使用一种适合每个ICU的结构来促进跨专业沟通，该结构允许（基于算法的）康复目标，包括让所有团队成员有机会提出问题，并确保康复目标和成果在成员中不断更新[8]。
了解病人的喜好
ICU患者早期康复的经验是不同的。它可能会让人感到疲劳、不舒服和困难，但在某些时候对患者来说却是激励和回报[9]。随着认知状况的改善，患者可能会对肌肉无力的严重程度感到震惊。在危重症的早期阶段，患者可能更倾向于关注由多学科团队设定的短期目标（如坐在椅子上）[9]。随着患者病情的改善，他们可能会更加专注于目标设定和较长期的康复计划（例如，步行更长的距离，坐在室外）（图1）。
采用安全标准
Meta分析表明，ICU床上和下床康复是安全的，很少发生严重事件[10]。评估安全的一种方法是交通信号灯系统，它提供了呼吸、血流动力学、神经和其他身体系统的特定标准，在每个患者个体康复时需加以考虑[11]。在这个系统中，“红灯”表示在动员过程中发生严重安全事件的可能性增加，需要有经验的决策；“黄灯”表示应根据收益与风险来评估潜在风险；“绿灯”表示运动康复总体上是安全的[11]。
实施疼痛、镇静、谵妄和睡眠集束化治疗
患者的镇静和谵妄状态是早期康复的常见障碍[4]。更广泛地说，临床指南认为，疼痛、镇静、谵妄、睡眠和早期康复密切相关[3]。通过现有的循证实践（如指南所述）对这些问题进行评估和管理，对于最大限度地提高患者参与康复的能力非常重要。
获得任何必要的设备
早期康复的障碍可能包括ICUAW、身体功能受损、创伤和肥胖[6]。康复设备可以扩大治疗选择，增加患者的灵活性和活动水平，并减少对工作人员的伤害风险[12]。选择康复设备可能具有挑战性，重要的考虑因素包括设备成本/可用性、科室或患者之间共享设备的能力(包括感染控制因素)，以及可用于患者康复和方便设备存储的物理空间。特定设备的循证支持仍需进一步论证，包括神经肌肉电刺激仪(NMES)、卧床周期测量仪、摆动升降台和其他设备[12,13]。
评估干预的最佳时机、类型和运动量
在康复方面存在着显著的认知差距，包括干预的时间、类型和运动量。有证据表明，在ICU住院后2 - 3天内开始康复可能优于延迟康复[3]。可考虑的干预类型包括患者主动运动功能、卧床周期运动测量、肌肉电刺激(有或没有被动/主动运动)、摆动升降台和各种康复设备的使用。此外，每种干预类型的强度、持续时间和频率也是重要的考虑因素[14]。需要更多的研究来进一步了解潜在的好处或坏处。在此之前，临床医生的判断将发挥重要作用，而且康复目标和计划必须根据病人个体差异和危重疾病的动态演变量身定做。
评估结局和获益
需要采取适合ICU环境并与临床护理相结合的康复相关措施，以设定患者康复目标并跟踪其进展，将稀缺的康复资源分配给可能受益最大的患者，并对结构化QI项目进行评估[15]。了解病人在重病前的身体功能以及他们自己的康复目标也是重要的考虑因素。
结论
在进行中的大型多中心试验中，关于ICU早期康复的证据仍在不断发展。需要进一步的研究来了解干预的最佳时机、类型和运动量，以及它们对患者长期预后的影响。这10项策略为在ICU实施早期康复提供了指导，目的是优化安全性和有效性，以改善患者的体验和结果。
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