彭坚老师医案五则

（一） 真武汤 吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛案
周某，男，67岁，退休教师， 1997年7月26日初诊：
患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，舌苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发凉，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：松原市中医院推拿按摩科
1（太阳营卫）有受寒史，头部剧烈疼痛，发冷发紧，得热稍舒，触摸其头部，感到头皮发凉，时值夏天，仍然头戴绒帽，脉浮紧-------麻黄5克  细辛5克  “吴茱萸15克  党参10克  大枣6枚 生姜10克 红糖30克”  + 白芍10克 + 白芥子10克
2（阳明里热）每头痛时，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常--------龟板15地龙30
（阳明胃实）--------？
（阳明肠实）大便干结-----地龙30
3（太阴水饮）头部大量出冷汗，舌苔白腻，头皮冷汗粘手，舌体胖大-----法半夏10克 砂仁20 生白术20克 茯苓20克
4（少阴阳虚）面色晄白，舌淡------制附片10克 炙甘草10克
二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。
体会：本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用，超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，也可纠正吴茱萸的口感；再加麻黄、细辛、白芥子，散寒、通阳、化痰，增强止痛作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者头痛发作时，每每眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即寒湿内盛、逼阳上浮，原方已经不能完全解决，故加大量砂仁入太阴温阳化湿，加龟板、地龙潜阳，是合用了郑钦安先生的潜阳丹。
仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入太阴，温化水湿；又可入少阴，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说是一大贡献。地龙一味，咸寒 润下，既可降压 潜阳，又可润下通便。
（二） 柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛（太阳营卫病）
周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊
患者四肢疼痛 酸胀多年，遇到天气变化或劳累则加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食 二便可。最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡，舌苔薄黄，脉弦细。
1（太阳营卫）周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧----
桂枝10克 + 白芍30克 + 全蝎10克  蜈蚣1条
2（少阳枢机）发病多年，时发时愈（休作有时）；脉弦细，心烦不眠，舌淡----- 柴胡10克 黄芩10克 法半夏10克 生姜10克 党参15克 大枣10克 炙甘草10克
3（阳明里热）舌苔薄黄----黄柏10克
4（太阴水饮）天气变化易发作，酸痛------苍术10克
二诊：臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善。现：颈部不适，精神疲倦。
1（太阳营卫）周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧----
桂枝10克 + 白芍30克
颈部不适：葛根30
2（少阳枢机）发病多年，时发时愈（休作有时）；脉弦细，心烦不眠，舌淡----- 柴胡10克 黄芩10克 法半夏10克 生姜10克 党参15克 大枣10克 炙甘草10克
3（阳明里热）舌苔薄黄----黄柏10克
4（太阴水饮）天气变化易发作，酸痛------苍术10克
5（少阴亏虚）精神疲倦-----黄芪30克
三诊：头颈部及上身疼痛完全缓解，精神亦好转。现：仅臀部留有酸胀感，舌脉同前，仍用原方加减：
1（太阳营卫）周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧----
桂枝10克 + 白芍30克
2（少阳枢机）发病多年，时发时愈（休作有时）；脉弦细，心烦不眠，舌淡----- 柴胡10克 黄芩10克 法半夏10克 生姜10克 党参15克 大枣10克 炙甘草10克
3（阳明里热）舌苔薄黄----黄柏10克
4（太阴水饮）天气变化易发作，酸痛------苍术10克
臀部酸胀------木瓜30克 怀牛膝15克 生薏仁30克
5（少阴亏虚）精神疲倦-----黄芪30克 当归10克
服后臀部酸胀感消失，一如常人
体会：经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数单纯从太阳营卫不通+阳明里热+太阴水饮切入，以温阳散寒 利湿 清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂显著不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼；微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。实际上这是身体虚弱或年龄趋于衰老的“虚人”，肌肉 筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，而采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，“和阴阳，和表里，和营卫，和气血”。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。若疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生时发作，加苍术、黄柏；如属劳累所致，加黄芪 当归；因烦疼而致睡卧不安者，加鸡血藤；酸枣仁、茯神；疼痛以臀部 腿部为甚者，合用四妙散（黄柏+苍术 生薏仁+怀牛膝）；若疼痛牵涉到颈部，加葛根；疼痛剧烈者，合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。
（三）桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮案
尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊：
脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每于月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冰凉，面色晦暗，皮肤油重，舌暗红，舌苔黄 腻，脉弦细。
1（太阳营卫循环）痤疮密集；月经色暗，量少，有血块；面色晦暗；一年四季手足冰凉。
肉桂10+丹皮10赤芍10炒桃仁10制乳香5制没药5穿山甲5皂角刺5+浙贝10
2（阳明里热）痤疮色红，舌暗红，舌苔黄-----黄连10黄芩10黄柏10栀子10连翘15天花粉10
（阳明胃实）---------？
（阳明肠实）大便难解---大黄10克
3（太阴水饮）有白色分泌物，舌苔腻，皮肤油重，脉弦细------茯苓30克
三剂为蜜丸，每次10克，每日2次，饭后开水送服，大约可以服一个半月。
二诊：上方服完后，脸上痤疮不再发作，手足冰凉显著改善；大便秘结显著改善；月经仍然不对期。原方继服一料，巩固痤疮疗效；同时以加味逍遥散调治月经，数月而愈。
刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊：
从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。
1（太阳营卫）痤疮------桂枝10+丹皮10炒桃仁10赤芍10
2（阳明里热）天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，面色赤，舌苔薄黄；月经提前、量多------黄连10黄芩10金银花30连翘15蒲公英15野菊花15紫花地丁15天葵子10；水牛角15生地30。
（阳明胃实）--------？
（阳明肠实）大便偏干结------大黄10
3（太阴水饮）茯苓10（控油）
三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克
二诊：服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，舌脉如前，仍用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，禁服辛辣、发物及油炸食品。
体会：痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿 热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮（太阳+阳明+太阴，此乃痤疮的基本病机），通过通阳 活血使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候，但较为严重的痤疮，此方效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要太阳的通阳 活血与阳明的清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角强力化痰浊。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。
（四）麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死案（太阳营卫病）
胡某，女 65岁，农民，2009年11月10日初诊：
患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头痛胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食 二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，腰椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。
1（太阳营卫）麻黄10克肉桂5克细辛5克制附片15克干姜5克炙甘草5克 + 丹皮10克赤芍10克炒桃仁10克制乳香10克制没药10克三七15克琥珀10克血竭10克 骨碎补10克鸡血藤15克白芍15克自然铜15克地龙15克炮山甲10克 + 炒白芥子10克全蝎10蜂房10克土鳖虫15克
2（少阴）杜仲10克续断15克补骨脂15克鹿角胶15克龟板胶15克海马15克
二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月。
三诊：上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，原方加苍术15克 黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
（五）小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎案
辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。
患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒；流清涕如水；须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
1（太阳营卫不和）每天早晨打喷嚏、鼻痒------
黄芪30克白术10克防风10
麻黄10桂枝10细辛5蝉衣5僵蚕10  +  乌梅10白芍10五味子10
2（太阴水饮）鼻涕清稀如水，白带较多 清稀，面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，脉弦细------法半夏10干姜10茯苓30蜂房10
3（少阴）益智仁10乌药10山药30炙甘草10。    14剂。
二诊：上方服后，鼻痒、喷嚏；流清涕；程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴部瘙痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
1（太阳营卫不和）鼻痒、喷嚏-----
黄芪50白术15防风10
麻黄10桂枝10川椒5细辛5制附子5干姜5炙甘草5苏合香10蝉蜕10僵蚕10  +  乌梅60诃子10五味子10
2（太阴水饮）鼻涕清稀、量多--------蜂房12
3（少阴）温化鼻涕-----益智仁10乌药10山药15
4（阳明里热）月经提前一周，量多，白带色黄，如豆腐渣状，月经前后阴部瘙痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数-----黄芩15黄柏15苦参10+白鲜皮15蛇床子15川槿皮15露蜂房10。
二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月
服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发。
体会：过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为太阳伤寒挟有太阴水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，因为一味温散，反而会使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，阳明有伏热，且不再适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收，与乌梅相配，收敛止流的作用大增。黄芩、黄柏、苦参+白鲜皮、蛇床子、川槿皮等，针对阳明里热的阴道炎。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咽喉痒，试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕效果要好。