名医专访丨山大齐鲁医院薛玉文：如何诊断、治疗与预防肺栓塞？
导读
本期专家
Doctor Kang
众所周知，急性肺栓塞（以下简称PE）是我国常见的心血管系统疾病，死亡率仅次于肿瘤、心肌梗死，是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，PE的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约 60 万，多见于 50 岁以上人群，男性多于女性。西方学者一直认为，中国人群肺栓塞的患病率较低，但经过多年的研究发现，国内肺栓塞并不少见，不仅体现在整体人群患病数量的增加，还包括特殊人群（例如肿瘤、慢阻肺、外科手术患者）的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的发病率相对更高，且国内外相关数字相差无几。因此，在肺栓塞流行病学方面，国内外的差异正在逐渐消失，那么请薛教授谈一下造成这种差异消失的原因，也就是PE高发的原因和诱因都有哪些？
薛教授
肺栓塞实际上说起来，不是说最近发病率高，实际上肺栓塞一直都是一个高发病率的疾病。当时（以前）我们国家为什么发病率比较低呢？是因为有很多人他认识不到，没有诊断出来，特别是有一些医生还不知道肺栓塞怎么诊断，所以说从1997年开始我们国家就推广这方面的诊治，提高大家的诊治水平和意识，特别是加强这一块的诊断意识，所以肺栓塞的诊断是越来越多了。我想（原因是什么）呢？
一方面可能是因为肿瘤患者多了，或者介入治疗多了（就是有创检查多了造成的肺栓塞多），但这只是其中一个很少的原因，更重要的原因是（肺栓塞患者）本来就多，（只不过）让我们大家（医生）给诊断出来了就显得肺栓塞的发病率比较高，这个病其实它不像心脑血管疾病，要是诊断出来以后及时的治疗预后很好。就比方说一些肺栓塞病人，你如果及时的发现了给他抗凝或者溶栓得到适应的治疗，可以完全达到治愈，将来又回到工作岗位上继续工作起来。有的时候你比方说术后，做完一个手术以后，他是因为他（处于）制动（状态）：老是不动弹发生了肺栓塞。但是如果你把他治好了，他回去以后注意了，每次他都知道吃了起来活动活动，那将来他这个人还是一个正常人。
所以，及早的发现肺栓塞提高这方面诊断意识还是非常重要的。
Doctor Kang
对于患者来说，PE的临床表现缺乏特征性，只有极少数患者有明显的临床症状；对于临床医生来说，近年来虽然对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。因此，对于患者来说，如何及早发现PE的早期症状和体征改变？对于临床医生来说，导致PE高漏诊率、误诊率的最核心的问题是什么？临床上诊断PE又有哪些标准可参考？
薛教授
实际上我们国家各层各级大夫经过大家的交流、努力，特别是北京王辰院士的推动，我们的诊断（水平）有明显的提高了。实际上这个肺栓塞有好多病人临床症状确实不典型，有时候就表现为一个呼吸困难，就是干活的时候本来能上三楼，比方说现在上一楼就觉得憋的慌，怎么看也不知道是啥病。做心脏超声、心电图都是正常的，你像这种病人，你要注意他是不是肺栓塞；
再一个就是有的大夫认为，肺栓塞病人都咳血，实际上这个认识是错误的，只有一部分也就不到三分之一的病人肺栓塞的时候他会咳血，但大部分病人不咳血，所以过去的那个观念是不对的，所以不要非得看见咳血才想到肺栓塞，呼吸困难是个最主要的症状，这个时候就要想到（肺栓塞）；
再一个，有的病人去看冠心病，或者他上了心血管科了，所以他需要各科大夫都有这方面意识，有的时候你比方心电图，你就得会看，肺栓塞在心电图上有特征性的表现，如果你不认识这一块，你不加强学习，比方说光知道心梗是什么表现，你不知道肺栓塞的表现，这样就会造成漏诊。所以说，对于医生也要多加强这方面的学习；
另外一个，就是当你怀疑得了肺栓塞以后，我们也有确诊的方法，就是做一个CT造影或者做一个通气灌注核素扫描，就可以确诊你是不是肺栓塞。但是还有一种情况病人没法出去，他太重了没法跑到CT室去，在床边突然一下子晕厥了，或者突然一下子就休克的这些病人，这个时候根据心电图和超声，还有他的临床表现大夫也可以综合的判断他是肺栓塞，那这个时候的治疗就需要家属理解这个医生，你不能去做这些CTPA，这一块的治疗就有还有一定的风险在里头，比方说大夫百分之九十说你是肺栓塞就需要溶栓了，那还有百分之十大夫是没法就给你百分之百的诊断的，所以这个时候家属应该事先都要沟通家属，要及时的理解病情。
Doctor Kang
《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》的发布，极大地推进了我国PE治疗的水平，然而，PE治疗方面的核心问题依然没有改变：急性肺栓塞急性期应该溶栓还是抗凝？请薛教授结合自己的工作经验谈一下PE的治疗方案和策略。
薛教授
现在就是说大家对于溶栓和抗凝这一块差不多大部分都能理清楚了，你比方说中危的、低危的不是很重的，都去抗凝治疗了，那么，非常重的就溶栓治疗了，然后其中还有一部分，就是说不是很重，但是偏重，这部分人到底是溶栓还是抗凝就需要大夫反复考量，到底是溶栓获益大，因为溶栓有溶栓的风险，溶栓的风险就是出血或者再栓：就是腿上的栓子掉下来了跑上去了，特别是出血，所以说医生要来回的考量到底是溶栓获益大还是风险大。所以，根据病人具体的情况进行判断。如果说这个病人，你比方说是抗凝，他就是一直不行，氧一直上不来，或者说血压又变得更差了，那么这个时候势必也要溶栓。所以说医生这个工作的含金量很高，需要动很多脑子，到这个时候病情很急很凶险，病人又不能去做确诊检查，就全部靠医生自己来进行综合判断，所以这个时候就是看医生的经验和他对疾病的认识程度有多大，就是我刚才说的，比方说（病人）老是觉得憋得慌，氧老是上不去，那么这个时候也可以考虑就是溶栓，这个地方大家都在争议。
Doctor Kang
相较于PE的诊断和治疗，PE的预防是面向百姓最直接的科普。PE发病群体广泛，像肿瘤患者、心肺疾病患者、老年人、下肢静脉血栓患者、长期卧床或运动减少者等是PE的高发群体，对于大众来说，PE的预防工作显得尤为重要，请薛教授结合自己的工作经验谈一下普通百姓如何正确有效的预防PE？
薛教授
这个问题我觉得非常的好。我们每年都有一个血栓日：世界血栓日，大概在10月13号，今年的主题就叫做（栓不住）动起来，
就是说一定要动起来。
肺栓塞的形成一般是肺动脉自己不形成血栓，它的栓塞都是从别的地方如下肢、腿上、或者从胳膊上，特别是从腿上跑上去的，跑上去一个很重要的原因就是大家经常长期一个位置不动，不活动就形成了下肢静脉血栓，然后这个血栓掉下来，就顺着血流就跑到肺动脉里面去了，然后，大家可能就会问多长时间不动就会形成血栓呢？
可以说，现在有一个名词叫做麻将综合征，就是说打麻将一下午四个小时不动弹，就可以形成这个血栓。等着你动的时候突然人没了。还有一种病人叫做经济舱综合症，就是说买了一个机票长途飞行，经济舱不能活动腿，这个不像商务舱，可以在里边伸伸腿什么的。那么这个人不出来活动，所以一下飞机突然就栓了，就是说（栓塞的形成）时间不用太长。有的孩子考试成绩不好，在家里头玩游戏，玩游戏一天也不喝水又脱水，又不下地，最后也形成血栓。我们在床上碰见好几个孩子就长这个肺血栓，我们就会觉得很奇怪，一问都有这个历史。再一个就是司机，司机发病率很高，跑长途的司机等到他下车了以后再想活动活动的时候，他就已经形成血栓和肺栓塞了。所以就是说大家一定要注意，不管干什么，你都要有这个意识，起来经常走走活动一下你的腿。另外一个方面呢，还有一些有疾病的病人就更得注意了，比如说糖尿病、冠心病，还有一些肿瘤的病人，也都是肺栓塞的好发人群。这些人群的病人要到临床上进行评估，是不是要长期用一点预防措施，这个时候都要注意这些事，这都是高危人群。
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