腔镜类手术器械产品结构相对复杂，部件种类繁多，体积精细，使用时需仔细检查，妥善管理，如操作不当，容易造成安全隐患。进腹操作具有独特的并发症且最易发生于初次进腹时，例如意外所致的肠损伤或大血管损伤虽不常见，但可能威胁生命。本文讨论腹腔镜进腹位置的解剖学及相关的腹内解剖学，介绍了腹腔镜手术进腹的一些常见问题及对策，希望对各位同道有所帮助。腹壁中线没有重要的血管和神经分布，因此是许多腹腔镜操作首选的初始进腹位置。腹壁中线的分层包括皮肤、皮下脂肪，以及前后腹直肌鞘形成的筋膜层(腹白线)(图1)。中线腹内结构从头端到尾端依次包括肝、胃、横结肠、网膜、小肠、乙状结肠和膀胱。通过鼻胃管或口胃管行胃减压，以及通过Foley导尿管行膀胱减压可以将上腹部和盆腔手术视野最大化，并将损伤的风险降至最低。既往的腹壁中线手术切口与显著的潜在粘连相关；这种情况下，应选择其他进腹位置。经脐进腹是用气腹针(如Veress针)进腹最常用的位置。脐是各种筋膜层的融合，并且缺乏皮下脂肪分布。脐正中韧带(即闭锁的脐尿管)和成对的脐内侧韧带(即闭锁的脐动脉)是在脐的下缘合并在一起从而形成了一个坚韧的层的腹膜皱襞。脐筋膜的缺损伴或不伴有肿块提示脐疝(图 2)。脐尿管异常也可能存在(图3)。如果怀疑脐疝或脐尿管异常，可能需要考虑其他进腹位置。肋缘的腹腔镜入路对于多种上腹腹腔镜操作都是有用的。进腹位置越靠近胸廓的肌肉附着，腹壁在进腹针进入或通道通过时的支撑就越好。腹壁在肋弓內缘的结构依次包括皮肤、皮下脂肪、腹直肌前筋膜、腹直肌、腹直肌后筋膜、腹横筋膜、腹横肌、腹膜前脂肪和壁腹膜(图1)。腹壁上动脉沿腹直肌中线的深部走行。腹外斜肌、腹内斜肌和腹横筋膜直接在腹直肌外侧融合的区域无血管分布。肝下缘在右侧低于肋缘1-3cm处，并且在左侧也可存在突出的左外侧段。胃体部与横结肠相邻。术中应通过鼻胃管或口胃管进行胃减压来使上腹部手术视野最大化。肋缘下切口(例如Kocher切口、chevron切口)的存在可能与显著的潜在粘连相关。当其他位置不可行时，左侧第9肋间隙是另一个可用于腹部主要充气的位置。第9肋间隙的进腹位置在腋前线靠近第10肋上缘处。这个位置接近脾后端的下缘；结肠脾曲也邻近于这个位置。Palmer点位于左肋弓下缘3cm、腹直肌外侧的锁骨中线处。与左侧第9肋间隙的位置相似，当经脐进腹位置不可用或不被优先选择时，Palmer点也可用作Veress针初次对腹腔充气的位置。右侧进腹入路也同样适用。腹直肌外侧的腹壁结构依次包括皮肤、皮下脂肪、腹外腹内斜肌和腹横肌的筋膜和肌肉(从外到内)、腹膜前脂肪，以及壁腹膜(图1、图4)。腹壁深部的神经和血管在腹内斜肌的后表面平行走行(图5、图6)。许多动脉和神经穿过下腹部来供应腹壁，包括腹壁下动脉和腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和旋髂深动脉、以及髂腹下神经和髂腹股沟神经(图5、图6)。选择下腹部的通道口位置时应避开这些血管和神经。如果在腹腔镜进腹前血管不明显，可使用腹腔镜透照腹壁并识别血管。紧靠于髂前上棘的内上侧的进腹位置可避开这些结构。如果胆汁、肠内容物或血液从安置Veress针处回流，应将针维持在原处，并立即获得替代性进腹通路。替代性进腹也可使用腹腔镜，除非发生显著出血；显著出血的情况下需要进行开放性剖腹手术。任何进腹失败的位置都应被检查以评估是否有任何相关损伤；如果发现损伤，应进行适当的修复。如果进腹失败但未发生并发症，可以在同一位置再次尝试进腹。如果一个通道或单口装置在操作中发生泄露，通常是因为筋膜缺损太大或通道角度过大。球囊头套管针可有帮助。增加缝合或者用布巾钳将套管针周围的组织紧紧钳住也可减少泄露。凡士林纱布也可用于减少任何气体泄漏的流动。如果一个通道在腹壁内滑动，则此通道可能需要复位和/或通过增加缝合来使其固定。即使通道没有被特定地设计为在原位缝合(即，无固定环或固定缝线)，也可很容易地通过引流或“鞋带”式缝合进行固定。使用更长或更大直径的套管针，或球囊/可扩张头套管针也可有帮助。许多Hasson套管针都有1个可调节的塞子，可通过1种锁定机制将套管固定于各种不同的深度，以防止通道改变位置。腹壁血管可在进腹操作中被损伤。应小心谨慎地选择进腹位置以避开这些血管。直到通道被移除之前，腹壁的出血都可能都不会变得明显，因为通道可能会填塞肌肉或皮下出血。除了在建立进腹口时要视查有无出血以外，还应在移除通道的过程中和移除后对进腹位置进行出血的探查。出血点通常可以被识别，并通过电烙术进行处理。偶尔的情况下，可能需要扩大皮肤切口以控制出血。如果持续出血继续，也可插入1根Foley管，将其充气，并轻柔牵拉以填塞进腹口。如果这一操作失败，可在腹腔镜直视下通过缝线穿引器和可吸收编织缝线对腹壁做U形缝合。应小心缝合血管损伤段的远端和近端。许多特殊装置都被设计用来闭合通道口的筋膜，并且这些装置也可能对处理腹壁出血有用。在某些情况下，已建立好的气腹可能需要被临时释放(如，患者不耐受、血流动力学不稳定、因某些手术操作部分)，或因为通道泄露或设备故障而丢失气腹。大部分套管针都有旋塞阀，如果需要时易于释放气腹。为了重新建立气腹，旋塞可被转回为与气流一致。为解决意外的压力丢失，应评估所有可能的丢失位置，包括供气装置、充气管、充气仪、阀门和通道口(如，腹膜外套管针，筋膜水平的套管针周围泄露)。皮下、腹膜前或网膜充气可发生于任何进腹技术中。有些研究者建议不充气直接进腹可最大程度降低发生率；但这些资料有限。任何可防止不正确充气的益处都会被充气前安置套管针的肠或血管损伤的可能性所抵消。Veress针或Hasson套管针在初始时已被确认安置于腹膜腔内。然而，如果装置被意外地拔出腹膜腔，将会发生皮下充入CO2并且充气压力会快速升高至大于等于15mmHg。腹壁将膨胀，但不会气鼓，并且会在皮下组织中发现捻发音。皮下CO2充入可能会增加潮气末CO2，如果已发生腹膜外充气，应告知麻醉人员。一旦完成腹膜内充气，少量的腹膜外气体通常会被快速吸收。对于老年人，以及组织完整性受损的患者(如胶原血管性疾病或混合性结缔组织疾病)，皮下CO2充气会快速进展，并且快速到达胸壁、颈部和面部。腹腔镜手术后，肩部疼痛并不少见。这种疼痛一般被认为是因为手术中横膈膜受到刺激(由液体、血液引起，或由二氧化碳气体和腹腔内水混合产生的碳酸引起)或膈神经被牵张而引起的牵涉痛。套管针安置引起的疼痛是可以预期的，但可通过使用以下方法来最大程度地降低：使用安全施行手术需要的最少量通道；最大程度减少使用大通道(即≥10mm)的数量；术前或手术结束时在通道位置注射局部麻醉剂。降低进腹通气相关疼痛的主要手段是，降低初始充气的速度和充气的压力。一项系统评价识别了22项(n=1263)比较低压力气腹与标准压力气腹用于接受腹腔镜胆囊切除术的患者试验。在10项报道了这种结局的研究中，低压组的疼痛评分明显较低，且肩痛发病率也更低。低压力组与标准压力组间，未发现在转换为开放性手术的需要方面或并发症发病率方面的差异有临床意义。其他手段包括：CO2加热和加湿；在手术结束移除残余CO2(可通过将患者置于Trendelenburg位进行)。可改善潴留CO2气体排出的方法包括：灌注生理盐水；使用肺复张法，此手段涉及到需要麻醉医师进行多次人工肺扩张(增加腹内压力)。如果视野暴露或解剖分离有困难或者不安全，应增加额外的套管针来保证患者的安全。这在单孔手术中尤其重要；如果单孔手术不能获得良好的手术视野，应放弃并选择多通道技术。
来源：整理自石溪医学院Aurora Pryor、 医梯研习平台以及臧潞教授文章。
