看叶天士运用真武汤及医案六则 湿痰积聚水饮 湿邪伤脾肿胀 攻痞成单胀 呕吐水饮 疟疾 泄泻
一、【临证指南医案】看叶天士运用真武汤
叶天士是清代著名医学家，对后世影响极大。《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42张及《金匮要略》方27张，明确提出用张仲景方或张仲景法及虽未明确指出是张仲景方或法但印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看出叶天士善于活用经方，是师古而不泥古的典范。真武汤是《伤寒论》的重要方剂。《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
从张仲景原文分析，真武汤在太阳病中出现，针对的是少阴病误认表证发表过汗亡阳证；在少阴病中出现，针对少阴肾阳虚衰，不能制服本水，客邪得深入而动其本气，上凌心而成眩悸，中侮脾胃而成呕泄。《临证指南医案》中扩大了真武汤的使用范围，但大体上也是从这两方面进行发挥的。如遗精门、脱门、汗门、疟门医案应用真武汤即是过汗亡阳证的延伸；肿胀门、呕吐门、吐蛔门、哮门、痰饮门、泄泻门医案则是少阴病的延伸。今从叶天士医案入手分析其运用真武汤的规律。
一 真武汤的病因病机
1.1 素体阳虚加上暴寒或误汗亡阳
《临证指南医案·遗精门》云：“某，脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄。加以夜坐不静养，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁。从仲景亡阳肉瞤例，用救逆汤法。必得神气凝静，不致昏痓瘛疭之变。救逆汤去芍。”
《临证指南医案·脱门》：“周，脉革无根，左尺如无，大汗后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，此属亡阳。平昔饮酒少谷，回阳辛甘，未得必达。有干呕格拒之状，真危如朝露矣。勉议仲景救逆汤，收摄溃散之阳，冀有小安，再议治病。救逆汤加参附。”
《临证指南医案·汗门》云：“孙（五八），肉瞤筋惕，心悸汗出，头痛愈畏风怕冷，阳虚失护。用真武汤。”
以上3则医案，患者素体阳虚，暴寒骤加或汗出亡阳，表现出心悸、头眩、瞤动等症，急以真武汤收摄溃散之阳，以防脱变。
1.2 误服寒凉攻下，伤及脾阳
《临证指南医案·肿胀门》云：“徐，攻痞变成单胀，脾阳伤极，难治之症。生白术、熟附子、茯苓、厚朴、生干姜。”
《临证指南医案·肿胀门》云：“顾（四三），脉微而迟，色衰萎黄。蟹为介属，咸寒沉降，凡阳气不足者，食之损阳，其致病之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败，若非暖下，徒见泄泻有红，为脾胃湿热，必致中满败坏。生茅术、熟地炭、熟附子、淡干姜、茯苓、车前子。”
痞乃寒热错杂、升降失常之症，清浊相混而成痞。误用攻下，徒伤脾阳而成单腹胀。食蟹咸寒沉降，脾肾阳气素亏，而成肿胀泄泻。均以真武汤加减，恢复脾肾阳气。脾阳已伤减芍药之酸寒，附子干姜与厚朴相配，以消太阴腹胀，非为逐水饮，所以去走之生姜易守之干姜。
1.3 酒湿内蕴，脾阳衰微
《临证指南医案·肿胀门》云：“杨（五十），饮酒聚湿，太阴脾阳受伤，单单腹胀，是浊阴之气锢结不宣通，二便不爽，治以健阳运湿。生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜茇、猪苓。”
《临证指南医案·肿胀门》云：“韩（三一），冷酒水湿伤中，上呕食，下泄脂液。阳气伤极，再加浮肿作胀则危。人参、茯苓、熟附子、生于术、生白芍、生姜。”
《临证指南医案·肿胀门》云：“又，酒湿类聚，例以分利。诊脉微，阳气已败。湿壅生热，至胃痈脓。清热则阳亡即死，术苓运中祛湿，佐附迅走气分，亦治湿一法。茯苓、熟附子、生白术、左牡蛎、泽泻、车前子。”
酒湿内蕴，脾阳衰微，浊气不得通降，在上则生胀；湿久内蕴可见呕泄，郁而化热可生痈疡，叶天士以真武汤化裁，健脾肾之阳，以运水湿。
1.4 脾肾阳虚，水饮内停
《临证指南医案·肿胀门》云：“王（三四），脉沉，背寒，心悸如坠，形盛气衰，渐有痰饮内聚。当温通补阳方复辟，斯饮浊自解。人参、淡附子、干姜、茯苓、生于术、生白芍。”
《临证指南医案·肿胀门》云：“冯，阳虚则形寒汗出，痰饮痞聚，都是阴浊成形，乘阳气衰微，致上干窃踞。古人法则，必通其阳以扫阴氛，但宿病无急攻方。况平素忧郁，气滞血涩，久耗之体，不敢纯刚，防劫液耳。人参、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝、乌梅肉、生白芍，另真武丸（三两）。”
脾肾阳虚导致水饮内停，形寒、心悸皆因阳虚水犯，遵张仲景“病痰饮以温药和之”，以真武汤温肾助阳，以散水饮。
二 真武汤的主要指征
纵观应用真武汤的各则医案，从体质而言大多阳虚畏寒；从面色而言面白或萎黄。医案中关于脉的描述非常多，如“脉沉小弦”、“诊脉细软”、“脉微而迟”、“诊脉微”、“脉沉”、“脉弦右濡”，众多的脉象可以归纳为以“沉、微、迟、软、细”为主的正虚，特别是阳虚的脉象，以“弦、濡”为主的饮邪、湿邪内停、气郁气滞的脉象。医案中关于舌的描述只有两处，都指出真武汤的舌色是白，这也符合临床实际。但是医案及张仲景原文对于舌体的大小都没有论及，从真武汤的病机看，舌体应该是胖大而白，符合阳虚水泛，饮邪内停。但在临床上观察到很多应用真武汤的患者舌体小的不在少数，以我们理解，到了用真武汤的地步，阳虚的同时也早已出现阴虚，这可能是舌体小的原因。从症状表现看，叶天士医案中的症状基本上与张仲景原文一致，也可看出张仲景真武汤众多或然证在临床上都可出现。
三 真武汤的加减规律
真武汤原方：茯苓（三两）、芍药（三两）、白术（二两）、生姜（切，三两）、附子（炮，去皮，破八片，一枚），上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。对于原文的加减变化，叶天士应用的并不多，但他对真武汤的化裁主要特点有二：一是姜的变化，二是茯苓、白术的加减，而这两个特点恰恰反映叶天士脾胃分治的思想。
3.1 关于生姜与干姜的使用
《临证指南医案》中真武汤应用生姜针对的病机是胃阳衰弱，见痰饮水湿内停，并有上逆趋势，出现“呕”、“喘”等症，立法为辛温通阳，如原文所述：“阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本”。而在《临证指南医案》中应用真武汤以干姜易生姜是病机发生了变化，病机由胃阳虚衰为主，转变为脾阳虚衰为主；症状上从“呕”、“喘”转为“胀”、“泄”；立法从“辛温通阳”转为“温运中阳”，其中微妙变化反映出生姜与干姜“一走一守”的不同，也反映了叶天士脾胃分治的思想。
3.2 茯苓与白术分入胃脾两脏
茯苓和白术在真武汤原方中是同时出现的，在真武汤的加减法中小便利者去茯苓，而白术则不在加减之列。而从《临证指南医案》中看叶天士对真武汤的加减是发展的，“茯苓是胃药，白术是脾药”这是叶天士一贯坚持的观点，也是他脾胃分治在用药上的特色体现。在真武汤的应用中有水饮内停、或阳明胃腑不能通降，叶天士保留茯苓；而在没有泄泻、便溏、腹胀等太阴脾证时是去掉白术的。当上述脾胃证并存时，茯苓、白术同时使用，这些都可以从医案中得到证实，如《临证指南医案·肿胀门》：“某，脾肾虚寒多泻，由秋冬不愈，春木已动，势必克土。腹满，小便不利，乃肿病之根。若不益火生土，日吃疲药，焉能却病？人参、白术、附子、生益智、菟丝子、茯苓”。
而以下医案更能说明问题。《临证指南医案·痰饮门》：“陈，脉虚微，春阳地升，浊阴上干，喘不得卧。治在少阴。人参、淡熟附子、猪胆汁。”“又，前方加淡干姜一钱半。”“又，脉弦，暮夜浊阴冲逆，通阳得效。议真武法，以撤其饮。人参、淡附子、生白芍、茯苓、姜汁。”“又，真武泄浊，脘通思食，能寐。昨宵已有渴欲饮水之状。考 《金匮》云：渴者饮邪欲去也。当健补中阳，以资纳谷。人参、生于术、淡附子、茯苓、泽泻。”“又，早服肾气丸四、五钱，晚用大半夏汤。”这是《临证指南医案》当中为数不多的连续复诊病案，五诊的症状不同、病机发生转变，叶天士的用方发生了相应的变化。一诊、二诊是下焦阴寒太盛逼阳外脱，叶天士用通脉四逆加猪胆汁，回阳救逆；三诊阳气稍得挽回，用真武汤镇水邪而止上逆；四诊时随着“渴欲饮水”症的出现，说明水饮以不是当务之急，立法转为健补中阳，所以加“生于术”；五诊用肾气丸与大半夏汤朝夕交替服用，温肾镇水，通降胃气，是善后之法。
3.3 真武汤的其他加减规律
此外叶天士运用真武汤变化很多，如治脾阳伤极，由误攻寒痞而成单腹胀，脾阳受损用真武汤去芍药以避中寒，以干姜易生姜温运太阴，加厚朴除满；脾阳伤重，可酌加荜茇、葫芦巴扶助脾阳；浊阴内聚可用真武汤与冷香丸合方，加草果以散脾湿，厚朴、陈皮理气宽中；兼有湿邪肿胀、小水不利可在茯苓基础上加猪苓、泽泻以利水；脾肾虚寒可加人参、益智仁、菟丝子；久泻久利，肾虚泄泻见红可与地黄（炭）、车前子同用。
二、叶天士“真武汤”医案六则 疟疾 泄泻
《临症指南》中用此方（ 真武汤方：茯苓9g、生白芍9g、白术6g、生姜9g、附子9g）加减治疗病案38例; 《未刻本叶氏医案》用此方治疗病案17例。主要作用不外通阳壮阳、散寒利水等法, 所治病症计有肿胀、单腹胀、呕吐、呃逆、湿痹、痰饮、疟疾、泄泻等。
1.湿痰积聚水饮病案
陈，病久气乱，阳微、水谷不运，酝酿聚湿，胃中之阳日薄，痰饮水湿必倾囊上涌，而新进水谷之气，与宿邪再聚复出，致永无痊期。仲景云：“饮邪当以温药和之”。又云：“不渴者此为饮未去故也”。则知理阳通阳、诚为合于古训、断断然矣。真武汤：茯苓，芍药，白术，附子，生姜。
按：病久气乱，胃阳虚馁，不能分消水谷，致使清阳不升，浊阴不降，新邪与宿疾相搏击，冲逆上行而呕。治疗之法，必遵仲景饮邪当以温药和之，以壮阳通阳为上策，否则病愈无期。方用附子壮肾阳以主水;白术补脾阳以制水;生姜佐附片通阳散水、和胃以止呕，于主水中寓有散水之意，茯苓佐白术温中去湿、健脾化痰，于制水中寓有利水之道，使肾气充而胃阳自振，痰水不作而饮自除矣。
2.湿邪伤脾肿胀病案
杨，脉沉小弦，中年以后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致胃纳失和，渐有胀满浮肿，法以辛温宣通，以本病属脾胃耳。人参，附子，茯苓，白术，姜汁。
按：脉沉主寒，弦主木旺，肾阳不足以化水，水冷寒生，脾阳不足以祛湿，木侮土败，中年以后，阳气渐衰，痰饮水寒逆而成病。胃湿而不纳，脾湿而不运，清浊之邪失去升降之机，留积成肿，治宜辛散外寒，温通内积。方用附子温阳以祛内寒，姜汁通阳以散外寒，白术扶脾以建中气，茯苓渗湿以去水积，再加人参维护正气，配附子以补肾阳，配白术以扶脾阳。阳回土暖则水有所制而肿自消矣。
3.攻痞变成单胀病案
徐，攻痞变成单胀，脾阳伤极，难治之证。生白术，熟附子，茯苓，厚朴，生干姜。
按：痞乃阳虚阴盛之象，升降之机失常，清浊混合成痞，温补之不暇，何任攻伐，后天之本不固，生生之气将残，阴邪锢结不通，变成单腹胀，《内经》云“浊气在上则生瞋胀”，方用白术补土以安中宫，茯苓渗湿以去阴邪，附子温阳以布生气，厚朴温中以祛浊气，干姜健胃以振中阳，生姜去浊而升清，冀其阳和一转，阴浊自失，而胀可消矣，叶氏用心于此可见。
4.呕吐水饮病案
潘，泄浊阴，劫水欲，以安胃阳，服四日，腹胀吐水已减，知阳腑之阳，非通不阂，再宗仲景法，真武温加人参。人参，熟附子，茯苓，白术，白芍，干姜。
按：胃虚则中阳不振，难以运化水谷，浊阴积踞而不去，水饮停滞于中，逆而上呕，初诊虽泄浊阴、劫水饮、以安胃阳，但腑阳不阖，病虽减轻，而根仍在，必须用附子暖命门之火，以熏蒸脾土，制水下行，白术扶脾燥湿，使水不内积，茯苓渗湿利水导之外出，干姜健胃行阳，白芍敛阴理肝，人参固本安中，则胃阳一复，阳腑自阖，其吐可止。
5.疟疾病案
某，脉沉舌白，呃忒，时时烦躁，向系阳虚痰饮，疟发三次即止，此邪窒不能宣越，并非邪去病解，今已变病，阴泣痰浊阻塞于中，致上下气机不相维继，症势险笃，舍通阳一法，无方可拟，必得中阳流运，疟疾复作，庶有愈机。淡附子，生草果仁，白芍，茯苓，生厚朴，姜汁。
按：脉沉舌白，显系寒湿之邪盘踞中州，水饮冲逆而呃忒，疟发而止，井非病愈，实为病邪深入，浊阴痰邪，窒塞气机，上下不能接续，故属险状，治宜通阳破浊，散寒去湿，中阳一动，疟疾复发，方知阳回阴退，病有转机，然后再议截疟。方用真武汤去白术以振阳，草果厚朴祛湿，阳强湿去，病方有向愈之候，此治痰饮阻窒气机而又兼发疟疾者，非一般疟疾常法也。
6.泄泻病案
吴，阳虚恶寒，恶心吞酸泄泻，乃年力巳衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳。人参，茯苓，附子，白术，干姜，葫芦巴。
按：元阳亏虚，气不卫外而恶寒，酒湿久饮伤脾，中阳不运，湿邪内踞，逆上则呕，犯下则泻，治宜补脾胃之阳。方用附子配人参以扶中宫之气，白术健脾，茯苓渗湿，干姜助阳，葫芦巴补命门之火，熏蒸脾胃，使土温湿去，清浊攸分，而泄泻方止。
Ref：湯辅康. 叶天士运用真武汤初探[J]. 广东医学, 1965(6).