拳头大的肺癌没转移，1.5cm的结节却出现了转移，原因何在？

老陈来门诊就诊，自述近半个月散步时间久了就会气喘，怀疑是不是自己老慢支发了

过来查一查身体，不查不知道，一查吓一跳，老陈左肺上叶一个巨大肿块，有小孩拳头大小，从形态看，恶性肿瘤可能性非常大。

安排了肺穿刺活检，病理提示肺鳞癌。经过PET-CT评估，没有淋巴结及其他脏器转移，胸外科认为可能考虑手术，或者先做2-3次新辅助治疗之后再手术。

同一天来门诊的老杨，没有任何不适，抽了40年的烟，就是想常规体检一下，胸部CT发现左下肺1.5cm实性结节，形态不规则，考虑恶性。

这个结果令老杨完全没想到，于是赶紧做了PET-CT，在他等床位准备手术的时候，PET-CT显示老杨的脑部顶叶有1cm病灶，胸椎3椎体见高代谢病灶，考虑转移瘤。经过肺穿刺活检病理，老杨的病理类型是小细胞肺癌。

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拳头大的肺部肿瘤没发生转移，而1.5cm的肺结节却发生了转移，这个结果可能令很多人不理解。

实际上，最主要的原因就是肿瘤细胞的病理类型不同。一个是鳞癌，一个是小细胞肺癌，鳞癌和小细胞肺癌具有完全不同的特性。

如果把这两种癌细胞比如成两个“坏小孩”，鳞癌这种“坏小孩”比较宅，安分守己在原地，不断地吸取营养，逐渐把自己吃成一个大胖子。而小细胞肺癌这种“坏小孩”则非常活泼，喜欢串门，四处游走。

肺鳞癌和小细胞肺癌有两个共同的特点，二者的发生均与吸烟密切相关，所以，多见于老年男性。

其次，肺鳞癌和小细胞肺癌中央型居多，病灶会靠近肺门和纵隔，不少患者病灶不大，但与血管联系紧密，导致无法手术。

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严格地说，小细胞肺癌更倾向于一种全身性疾病，由于细胞恶性程度高，容易转移的特性，很多病人在原发灶很小时就发生了远处转移。

小病灶，大转移让这类患者失去了手术及根治性放疗的机会，只能选择化疗或化疗联合免疫治疗，总体预后比较差，中位生存时间短。可以说，小细胞肺癌是所有肺癌类型中预后最差的一种。

可能我们也会发现，肺鳞癌病人也有不少最后发生远处转移的，比如骨转移、脑转移。同样的病理类型，为何有的病人容易转移，而有的一直在局部生长呢？

首先是与肿瘤细胞分化程度有关，越低分化，恶性程度越高，越容易转移。低分化的恶性肿瘤相对来说预后要差于高、中分化。

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从分子生物学层面来说，肿瘤的转移其实是与基因有关的。目前研究表明至少10余种癌基因可诱发和促进癌细胞的转移潜能，如myc、ras、mos、raf、fes、fms、ser、fos、p53突变、erbB2等。

此外，重要的mtsl基因，又称肿瘤转移基因，它的突变或失活会导致细胞粘附能力的下降，促使肿瘤的发生和转移。而nm23基因、MKK4基因，属于转移抑制基因，高表达意味着转移发生几率低。

所以，同样病理类型的肺癌，肿瘤转移基因高表达和转移抑制基因低表达或突变的病人容易发生远处转移。

胡洋  同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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