发热中西医诊治

发热（fever，pyrexie）是指病理性体温升高，是人体对致病因子的一种全身性反应。作为临床的常见症状，常见于传染病和炎症性疾病。也可由其他如血液系统疾病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌疾病、外伤手术及肿瘤等引起。

【诊断策略】

1.问诊要点　重点询问病史、既往史、伴随症状（包括流行病学史）。

（1）病史：应当问清患者发热的情况，起病缓急，发热时间和最高体温。急性发热常常伴有感染。在体温和感染程度上，两者有一定的联系。

（2）流行病学史：患者来自的地区，年龄、性别、职业、发病季节、旅游史，接触感染史、预防接种史，尤其疑为传染病的流行病学史很重要。家中与周围有无类似病例，如与麻疹患者接触史，最近有无外出史。食物中毒性感染暴发性流行时，食物与水的细菌性检查极为重要。

（3）起病：判断起病的缓急，发热前有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。一般寒战常见于突然高热，为肺炎球菌肺炎、泌尿系感染、感染性心内膜炎、输血或输液反应等。各种严重感染，由于细菌不断侵入血液，病程中可反复出现寒战。应当指出，对发热患者滥用解热药可人为地引起大量出汗，甚至引起脱水、虚脱，年老患者可产生直立性低血压而晕厥。

（4）热型：许多发热性疾病具有特殊的热型，可为诊断提供帮助，常见的热型有以下6种。

稽留热：多为高热，常持续在39～40℃或以上的高水平，24h体温波动不超过1℃，见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

弛张热：又称败血症热型。体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温波动2℃，较多见于风湿热、败血症、化脓性炎症、重症肺结核等。

间歇热：24h温差大，波动在正常与高热之间，或高热与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布氏杆菌病及周期热等。

波状热：热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病。

不规则热：发热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。

回归热：热度波动幅度更大，在高热期与无热期规律交替出现，常提示霍奇金病等。

必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另一方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制了感染，或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型或不规则热型。此外，热型还与个体反应强弱有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。故对发热患者应按临床实际情况做出具体分析，才能对疾病做出正确的诊断。

2.查体要点　进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压，并应重点检查皮肤黏膜有无皮疹、瘀点，以及肝脾淋巴结是否肿大。

（1）脉搏、呼吸、血压：脉搏、呼吸一般随体温升高而加快，对于贫血患者的心率增速更加明显。伤寒或某些病毒性传染病常出现相对缓脉、而发热伴有中毒性休克时，患者面色青灰，脉搏细速，血压下降或测不出，常见于休克型肺炎、暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢、败血症、流行性出血热。

（2）特殊面容：伤寒患者常表情淡漠；斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热患者常呈酒醉样面容；麻疹患者常见眼睑水肿，结膜充血，分泌物增多；面容苍白见于急性白血病、恶性组织细胞病；发热伴有面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特殊病变；口唇部单纯疱疹常见于急性传染病，如流行性脑脊髓膜炎、肺炎球菌肺炎、疟疾及上呼吸道感染等。

（3）皮肤：发热患者的皮肤干湿度、皮疹、出血点等改变都有重要的意义。皮肤多汗见于结核病、风湿病、败血症和恶性淋巴瘤。

发热伴有皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织疾病、药物热等。

皮肤出血点：重症感染及某些急性传染病，也可见于血液病。如流行性出血热、重症肝炎、败血症、血液病和药疹等。

（4）发热伴结膜充血：可见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病。

（5）发热伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、结核病、急性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、传染性单核细胞增多症、风疹、转移癌等。

（6）发热伴肝脾大：常见于：①病毒性肝炎、巨细胞病毒、EB病毒感染；②细菌感染：败血症、伤寒、布氏杆菌病；③寄生虫感染：血吸虫病、疟疾、黑热病；④血液病：白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤；⑤变态反应病：成人斯蒂尔病、药物热、血清病等。

（7）发热伴昏迷：先发热后昏迷：常见于中枢神经系统感染（流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎），严重感染性疾病引起的中毒型脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒型菌痢、脑型疟疾、中暑等）；先昏迷后发热：可见于脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒等。

（8）心、肺：发热伴有心脏杂音，尤其是原有器质性心脏病患者心脏杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎的可能。发热伴有心包摩擦音时或心包积液体征，常提示心包炎。急性心肌炎常表现发热与心率不成正比，心率增快常超过发热程度。如果发现肺部实变体征或闻及肺部干湿性啰音等，应考虑呼吸系统感染。

（9）关节肿痛：发热伴多关节肿痛，常为各种关节炎，如化脓性、感染中毒性、风湿热、结缔组织病、痛风等。多关节疼痛也可能是血清病的伴随症状。

3.辅助检查要点　血象、血沉、C反应蛋白、肝功能检查、病毒性肝炎免疫检查、血或骨髓培养，必要的实验室及其他检查（X线、CT、超声放射核素扫描、磁共振、诊断性穿刺、活体组织检查）等。肝胆B超、心电图、分泌物涂片及培养。

4.中医辨证要点

（1）辨外感、内伤：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高。而外感发热表现的特点是，因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

（2）辨证候虚实：应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。

（3）辨病情轻重：病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

（4）辨发热的特点：温病的发热起病急剧，在发热的过程中，一般具有卫气营血各阶段的症候变化，病程较内伤发热短。在不同时期发热具有不同特点。如寒热往来、壮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉等。

【鉴别诊断】

1.感染性发热　根据引起疾病的病原体不同，考虑以下各种发热。

（1）病毒感染：常见有流感、普通感冒、单纯疱疹、麻疹、乙脑、流行性腮腺炎、流行性出血热及散发性脑炎等疾病。病毒感染一般有以下四大特点：自限性发热；大多呈弛张热型；病毒血症可有明显乏力、食欲减退、过敏症等；除乙脑、流行性出血热、狂犬病、传染性单核细胞增多症外，病毒感染白细胞总数正常或下降。

（2）细菌感染：常见的球菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌。常见的杆菌有沙门菌属、结核杆菌、肠道条件致病菌、可导致G－杆菌败血症、菌痢。

（3）支原体衣原体感染：常引起间质性肺炎。

（4）立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热等。

（5）螺旋体病：以钩端螺旋体较为常见。多流行于夏秋季，骤然起病，早期出现三大主症（畏寒、发热，全身酸痛，明显乏力），三大体征（眼结合膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大）。中期可分为肺大出血型和脑膜脑炎型。后期可有后发症状，凝溶试验1∶200以上有诊断价值。

（6）真菌感染：主要是内脏真菌病，常发生在慢性全身性疾病的基础上（如恶性肿瘤、血液病、糖尿病患者），长期大量应用广谱抗生素的患者，长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物及放射治疗的患者。常见有隐球菌脑膜炎、肺真菌病、播散性荚膜组织胞浆菌病等。

（7）原虫感染：最常见的有疟疾、阿米巴病。

（8）蠕虫感染：能引起发热的蠕虫病主要有急性血吸虫病、丝虫病、华支睾吸虫病及蠕虫在内脏移行时所致的过敏性发热。

（9）传染性非典型肺炎：是有SARS冠状病毒引起。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部阴影，抗菌药物治疗无效。

（10）人禽流行性感冒（以下称人禽流感）：是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。临床症状急性起病，主要为发热，重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。

（11）各器官炎症：鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、胆囊炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。

（12）各器官脓肿：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿、髂窝脓肿、脑脓肿、臀部脓肿等。

2.非感染性发热

（1）结缔组织病：特点，①长期不规则发热；②大多有关节症状，皮肤损害；③不同程度的内脏损害；④实验室检查，常有血沉加快，丙种球蛋白增加等；⑤病程中常见缓解期与加剧期交替；⑥常见于女性。

（2）血液系统疾病：特点，①多呈弛张热型发热伴有大量出汗；②进行性消瘦衰竭；③进行性贫血；④进行性出血。

（3）恶性肿瘤：特点，①老年患者多见；②进行性消瘦衰竭；③通常无明显畏寒寒战，全身毒血症状，但消耗明显；④实验室检查常有贫血、低蛋白血症、白球比例倒置等。

（4）变态反应性疾病：①过敏性疾病。如药物热、过敏性紫癜、过敏性肺炎等；②变应性亚败血症。临床有发热、皮疹、关节痛三大主症，试验室检查可有白细胞总数明显升高，中性粒细胞升高，血沉增快，黏蛋白升高，α2和γ球蛋白升高，各种培养阴性，抗生素治疗无效，激素治疗有效；③血清病。如输血反应、疫苗接种反应等。

（5）中枢性发热：由于体温调节中枢直接受到影响而引起的发热，见于中暑、脑外伤、脑出血、安眠药中毒等疾病。高热无汗是这类发热的特点。

（6）其他：①心血管疾病。心肌梗死、栓塞性疾病、心力衰竭、阵发性心动过速等。②体液平衡失调。脱水、大出血、酸中毒。③内分泌疾病。甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、类癌综合征。④外科手术后吸收热，骨折后吸收热、烧伤。⑤皮肤病。⑥少见病。结节病、坏死性肉芽肿、肉芽肿性肝炎、贝赫切特病等。

【治疗措施】

1.应急处理

（1）首先应给患者保暖并尽快查清发热原因是处理发热患者的关键。长时间高热的患者，可使组织的分解代谢加强，还可引起脱水、充血性心力衰竭、惊厥等。观察患者的热型对诊断和指导抗生素的应用均有重要意义。何时采取降温措施是一个很难决定的问题，体温不很高的发热患者自觉症状不明显者，一般不应视为对机体有害，不必过早使用降温药物。轻中度发热的患者，多饮水是降温的重要措施，可在水中加入少许食用盐和蔗糖，以补充在降温过程中随汗液丢失的盐分。即使高热患者亦不要轻易应用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高温系感染所致，应在必要实验室检查和各种培养标本采集后，才给予相应的抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高温伴惊厥或谵妄；③高热伴休克或心功能不全；④高温中暑。

（2）物理降温

①可用冰袋或冷毛巾置于头枕部大血管处，使体温降至38.0℃以下。

②30%的乙醇擦浴，微温盐水灌肠，注意不要擦拭心前区和背部。由于乙醇溶液的刺激性较大，不宜用于皮肤柔嫩的小儿。

③降低室温至30℃以下（有条件时置于恒温的空调房内）。

（3）药物降温　尽管不宜过早使用降温药物，但如物理降温不能降低患者体温，对严重高热、物理降温无效的患者，药物降温毕竟是有效的。

①10%～25%安乃近滴鼻，每次2～3滴。

②复方氨基比林2ml或柴胡注射液2～4ml，肌内注射。

③酌情选用水杨酸类解热药物、对乙酰氨基酚、肾上腺糖皮质激素等。

④对过高热或高热伴惊厥、谵妄者尚可应用冬眠疗法。若因高温引起脑水肿，在积极治疗原发病同时，可用20%甘露醇溶液或25%山梨醇1～1.5g/kg体重静脉注射和地塞米松5～10mg快速静脉滴注，有利于降低体温和减轻脑水肿。高热惊厥或谵妄者也应用合理镇静药如地西泮、苯巴比妥口服（切勿过量以免抑制呼吸）或水合氯醛鼻饲或灌肠。糖皮质激素是极有效的退热药物，但同时可以抑制炎症反应，使感染扩散，故在未查明发热的病因时，一般不主张使用糖皮质激素，如高热伴有感染性休克时，可考虑使用地塞米松5～10mg静脉注射。

上述各种药物在使体温下降过程中均伴有发汗，所以，无论使用哪种药物，都应让患者多饮水，否则不但起不到退热的作用而且可能引起患者脱水，导致对患者不应有的损害。此外，各种口服解热药物都对胃肠道有明显的刺激作用，反复使用可引起消化道出血，所以，如高热需要应用退热药物，其用量要小，用药后要大量饮水。

2.西医治疗

（1）病因治疗：各种细菌感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、腹膜炎、泌尿系感染等，除对症处理外，应早期、联合、足量使用广谱抗生素，如有病原体培养结果及药敏试验，可针对感染细菌选用敏感的抗生素。

（2）非感染性发热：应根据患者的原发病进行有针对性的处理，病情一般复杂。

（3）其他措施：包括卧床休息、补充水分、补充营养，对病情较重或有脱水者应纠正水、电解质失衡。

3.中医治疗　中医认为，发热分为外感、内伤两类。外感发热，因感受六淫之邪及疠疫之气所致。内伤发热是以内伤为病因，气血阴精亏虚，脏腑功能失调为基本病机所导致的。

（1）外感发热：以恶寒、发热、体温升高、口渴脉数为主要临床特征。常见于伤寒、温病发病过程，应根据不同病因辨证论治。

①风寒证：辛温解表。方用荆防败毒散加减，荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、桔梗、羌活、独活、川芎。

②风热证：辛凉解表。方用银翘散加减，连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。

③暑湿证：清暑祛湿解表。方用新加香薷饮加减，金银花、连翘、香薷、厚朴、扁豆。

④秋燥证：辛凉解表。

温燥方药：桑杏汤加减，桑叶、杏仁、南沙参、贝母、梨皮、豆豉、栀子。

凉燥方药：杏苏散加紫菀、款冬、百部等，若恶寒甚、无汗，可加荆芥、防风。

温病发热：按卫气营血辨证进行辨证施治。

卫分证：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散加减，连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。

气分证：肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草；胃热用白虎汤加减，腑实可根据病情选用（大、小、宣白、增液、人参）等承气汤，胆热用大柴胡汤、茵陈蒿汤。

营分证：方药：清营汤加减，水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。

血分证：方用犀角地黄汤，地黄、白芍、牡丹皮、犀角。热毒较重而热势较高者，可加大青叶、知母；如斑色紫赤，可加大青叶、玄参、丹参、紫草；神昏较重者，可加安宫牛黄丸。

（2）内伤发热：根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”

①阴虚发热：滋阴清热。方药：清骨散加减，银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽。盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根。阴虚较甚者加玄参、生地黄、首乌（制）。

②血虚发热：益气养血。方药：归脾汤加减，黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。血虚较甚者加熟地黄、枸杞子、首乌（制）；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草等。

③气虚发热：益气健脾，甘温除热。方药：补中益气汤加减，本方是甘温除热的代表方剂。黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻。自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。

④阳虚发热：温补阳气，引火归原。方药：金匮肾气丸加减，附子、桂枝温补阳气、山茱萸、地黄、山药、茯苓、牡丹皮等。短气甚者，加人参；阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾；便溏腹泻者，加白术、干姜（炮）。

⑤气郁发热：宜疏肝理气，解郁泻热。方药：丹栀逍遥散加减，牡丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍、白术、茯苓、甘草。气郁较甚，可加郁金、香附、青皮；热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草。

⑥痰湿郁热：燥湿化痰，清热和中。方药：黄连温胆汤合中和汤加减，半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连。呕恶加竹茹、藿香、豆蔻；胸闷、苔腻加郁金、佩兰；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩。

⑦血瘀发热：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减，当归、川芎、赤芍、地黄养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气。发热较甚者，可加秦艽、白薇、牡丹皮，肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索。

中成药应用应当辨证使用中成药，可与中药汤剂综合应用。

清热解毒类口服剂可选用清开灵口服液（胶囊）、双黄连口服液、清热解毒口服液（颗粒）、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊（口服液）、藿香正气丸（胶囊）、羚羊清肺丸、安宫牛黄丸、蛇胆川贝口服液等，注射剂可选用清开灵注射剂、醒脑静注射剂、双黄连粉针剂等。

【常见误诊原因分析及对策】

发热的原因很多而且复杂，是临床鉴别诊断中重要课题。发热在一定程度上反映疾病的严重程度和病情的发展及变化，常常是一个重要指标。在临床实践中以发热为主诉或唯一症状就医者有急性发热，长期“不明原因”的发热，长期低热、超高热与反复发热。急性短期发热的原因很多，绝大多数由于感染所引起，且伴有定位症状，比较容易诊断并及时接受治疗。但也容易误诊、漏诊。其原因主要有：①发热的临床表现不典型；②对病史、体检不详细，对流行病方面资料（如接触史、流行情况及其近年的改变等）重视、调查不够；③医技检查选择不当，在某些疾病的初期，某项医技检查结果正常，随着病情进展将出现阳性反应，而一些医生不注意复查，以致延误诊断；④医生基本功不扎实，对疾病本身认识不够，考虑不够全面；⑤盲目用药，如在检查、取各种标本及血培养前滥用抗生素、大量应用激素或解热镇痛药造成体温下降的假象，掩盖病情。综上所述，在诊断发热病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，详细询问病史及全面细致地体格检查，合理选择医技检查项目，密切观察病情变化，不应孤立看待某个临床表现或某项医技检查结果，综合分析全部临床资料，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。（安冬青等）