ESC 2021丨有出血史房颤患者抗凝药物怎么选？您想要的答案都在这里

10秒预览：

• 出血史是影响房颤患者抗凝治疗决策的重要因素，但目前探索有出血史NVAF患者最佳抗凝药物选择的证据有限。
• 最新研究显示在有出血史NVAF 患者中，达比加群与华法林疗效相当，但达比加群可显著降低大出血、胃肠道出血和其他部位出血发生风险。
• 达比加群较利伐沙班可显著降低大出血、胃肠道出血和出血性卒中发生风险。

出血史是评估房颤患者出血发生风险的常用临床因素之一^1-3。有研究显示，与无出血史房颤患者相比，有出血史房颤患者抗凝治疗大出血发生率增加35%，临床相关非大出血发生率增加48%⁴。临床中，出血史已成为影响房颤患者抗凝治疗决策的重要因素，其可能会限制抗凝药物的使用⁴。因此，有必要探索有出血史房颤患者最佳抗凝药物选择。

然而，既往随机对照研究通常排除了有出血史患者，导致目前探索有出血史非瓣膜性房颤(NVAF)患者最佳抗凝治疗选择的证据有限^5,6。近期，2021欧洲心脏病学会(ESC)年会上发布的两项研究比较了新型口服抗凝药(NOAC)和维生素K拮抗剂(VKA)以及不同NOAC用于有出血史房颤患者治疗的安全性和有效性，或可为有出血史房颤患者抗凝药物选择带来一些临床启示。

达比加群较华法林显著降低有出血史NVAF患者出血风险

本次ESC年会上发布的一项回顾性队列研究⁶纳入美国5个数据库中服用NOAC(阿哌沙班、达比加群、利伐沙班)或华法林治疗的成年有出血史NVAF患者，倾向性评分匹配(PSM) 后纳入11295对达比加群-华法林和32723对利伐沙班-华法林匹配患者，平均随访8-9个月。研究终点为卒中/体循环栓塞发生率和大出血发生率。

研究结果显示，在有出血史NVAF患者中，达比加群卒中/体循环栓塞发生率与华法林无显著差异(P=0.2622)。在安全性方面， 达比加群较华法林显著降低大出血发生风险达15%(P=0.0006)，其中胃肠道出血和其他部位出血风险分别降低 43%(P＜0.0001)和22%(P=0.0013)，详见图1。

图 1 华法林和达比加群治疗患者卒中/体循环栓塞和大出血发生率

综上所述，在有出血史非瓣膜性房颤患者中，NOAC（达比加群）与华法林具有相似的疗效和更佳的安全性，提示NOAC（达比加群）可能是有出血史非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的更佳选择。那么，在NOAC中我们又该如何选择呢？

与利伐沙班相比，达比加群显著降低大出血和胃肠道出血风险

2021ESC年会上公布的另一项回顾性观察研究⁷比较了有出血史房颤患者不同NOAC治疗的有效性和安全性。该研究纳入美国CMS医疗保险和四个商业数据库中服用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班的成年NVAF患者。对每个数据库中NOAC 之间进行1:1倾向评分匹配后共有11148 对达比加群-利伐沙班匹配患者。

研究结果显示，达比加群和利伐沙班用于有出血病史NVAF患者卒中/体循环栓塞发生率无显著差异(P=0.6767) ， 但达比加群较利伐沙班显著降低出血性卒中发生风险达54%(P=0.0137)。在安全性方面，与利伐沙班相比，达比加群可使大出血和胃肠道出血风险分别显著降低20%(P＜0.0001)和22%(P＜0.0001)，详见图2。

图 2 达比加群和利伐沙班患者卒中/体循环栓塞和大出血发生率

结语

本次ESC大会公布的研究结果提示，对于有出血史非瓣膜性房颤患者，NOAC（达比加群） 与华法林具有相似疗效和更佳的安全性，提示NOAC（达比加群）可能是有出血史NVAF患者抗凝治疗的更佳选择。而在不同NOAC中，达比加群较利伐沙班可显著降低有出血史NVAF 患者大出血和胃肠道出血发生风险。这些研究结果的公布为有出血史 NVAF 患者最佳抗药物选择提供了重要的参考依据，具有一定的临床价值。

参考文献：

1.Brian F Gage,et al.Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF).Am Heart J. 2006 Mar;151(3):713-9.

2.Ron Pisters,et al.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest.2010 Nov;138(5):1093-100.

3.Margaret C Fang,et al.A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study.J Am Coll Cardiol.2011 Jul 19;58(4):395-401.

4.Raffaele De Caterina,et al.History of bleeding and outcomes with apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation in the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation trialAm Heart J. 2016 May;175:175-83.

5.Soonil Kwon,et al.Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Gastrointestinal Bleeding.Stroke.2021 Jan;52(2):511-520.

6.GYH Lip,et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin among nonvalvular atrial fibrillation patients with prior bleeding events. 2021 ESC Congress.

7.GYH Lip,et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants among nonvalvular atrial fibrillation patients with prior bleeding events. 2021 ESC Congress.

医学审批号：PC-CN-102603

有效期至2022年9月14日

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