独立血透中心深度解读：这个冷门的细分领域，已拥有1500亿市场空间
在2016年12月底，卫计委陆续印发医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液透析中心、病理诊断中心4类独立设置医疗机构基本标准和管理规范，并就社会所关注的问题进行了解读。
相关政策的陆续出台，使得资本市场对于独立设立的医学检验机构、血液透析中心、影像中心等医学机构的关注度持续提升。动脉网将分别对这几类医疗机构目前在国内的发展现状进行分析，并选择了一些标杆企业进行剖析。
这篇文章我们将分析血液透析中心。究竟什么是独立血液透析中心？发展空间有多大？市场上有哪些标杆企业？国外市场的发展情况如何？您都可以在文章中找到答案。
独立医学检验市场分析：我们研究了美国20年的数据，中国第三方检验市场未来或有10倍爆发。
什么是独立血液透析中心
国家卫计委在去年年底颁布的国卫医发【2016】67号文《血液透析中心基本标准（试行）》(以下简称《标准》)中，独立血液透析中心的定义是独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。
该《标准》首次定义了独立血液透析中心，关键之处在于，血透中心是“独立设置”的，不隶属于其他医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由省级及以上卫生计生行政部门设置审批。其次，独立血透中心可以实现肾病学专业诊疗，也可以设置医学检验科、放射科和药剂科等，或者委托其他医疗机构承担检查检验任务。最后,还有非常重要的一点是，国家鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，向民营资本开放。
血透中心相关政策分析
2012年8月，六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题推出了大病保险。
文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。
2014年2月，国务院医改办发布加快推进城乡居民大病保险工作的通知，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，2014年全面开展城乡居民大病保险试点工作。纳入大病保障体系后，终末期肾病的报销比例提升，有益于延长患者的生存期，显著减小经济负担。患者支付能力的提高给了血透市场极大的发展动力。
2014年3月，卫计委医管局发布《关于征求血液透析中心基本标准和管理规范意见的函》，起草了血液透析中心设立的标准和管理规范。随后，一些省份相继发布政策鼓励独立血液透析中心的建设。
2016年11月，国家卫计委下发“关于修改《医疗机构管理条例实施细则》的决定（征求意见稿）”中，已经将“血液透析中心”作为第三条、第(十)项中的常规医疗机构类别。2016年12月，国家卫计委印发《血液透析中心基本标准和管理规范(试行)》，血透中心至少配备10～20台血液透析机，至少有2名执业医师。
我国透析市场现状
肾功能的丧失通常是不可逆转的。肾衰竭通常由I型和II型糖尿病、高血压、多囊肾病、肾脏长期自身免疫性攻击和长期尿路梗阻等原因引起的。
终末期肾病（ESRD）是晚期肾损害的阶段，除了肾脏移植之外，需要持续的透析治疗来维持生命。透析是通过人工手段从患者的血液中去除毒素、水分和盐，两种透析方式分别为血液透析和腹膜透析，血液透析和腹膜透析的患者比例大约是9:1，患有ESRD的患者通常需要每周至少三次血液透析。
我们在前面的分析中，发现政策一直提的是血液透析。血液透析疗法是治疗ESRD的一种治疗方法，通过将人体血液引流到体外，经过半渗透膜将血液中的一些废物排出体外，从而清除体内的代谢废物和多余的水分，维持电解质和酸碱平衡。
腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。
在目前我国卫计委所颁发的政策中，列明是血液透析中心，开展血液透析服务，是否能开展腹膜透析服务是个未知数。在实际治疗中，血液透析和腹膜透析技术也需要根据临床结合使用，所以腹膜透析也需要社区化、连锁化。国外的两家连锁透析中心龙头企业中，也同时开展血液透析和腹膜透析服务。
我国目前慢性肾病发病率高，终末期肾病未能得到很好的透析治疗。根据2012年公布《我国慢性肾病流行病学调查》数据显示，我国成人慢性肾病发病率高达10.8%，在未来十年内，慢性肾脏病增长率将超过17%。按这个比例，现在我国约有1.5亿人有不同程度的肾功能问题，终末期肾病患者在200万人以上。
根据卫生部2012年《中国卫生发展绿皮书》的数据，每个血透患者的年均直接治疗费用为75085.92元，超出了大部分ESRD患者的经济承受能力，所以治疗率低。目前我国透析登记的病人只有29万人左右，实际估计约33万人，其中血液透析约30万人。我国200万的ESRD病人只有30万人进行血透，实际按年透析费用7.5万元计算，目前我国血透市场规模约225亿。
200万ESRD患者全部进行血透治疗，每年治疗费用7.5万元计算，血透中心拥有1500亿人民币的理论市场空间。和发达国家ESRD 90%的治疗率相比，差距巨大。所以，和理论市场空间相比，我国血透市场还有约1200亿以上的空间，即使按90%的治疗率计算，也有近5倍的市场成长空间。
动脉网分析造成这个差距的主要原因有两个。一是之前我国的血透中心有较强的政策壁垒，服务领域受到监管部门的严格准入，基本上建立在公立综合医院。这种性质使得血透中心大部分集中在大城市，基层血透机构缺乏。
而ESRD患者需要一个长期、经常性的血透治疗，血透中心在基层不普及，患者只能往大医院跑，或者放弃治疗。所以，我国医疗机构所能提供的血液透析治疗能力供需矛盾较大。
在《标准》出台之前，我国的民营资本能进入血透领域的企业非常少。在去年动脉网12月刊登的爱肾医疗张永强撰写《深入解读：我国血液透析中心政策的放开》一文中，回忆了我国第三方血透中心的发展经历。
2009年前后，沈阳三生公司(国内EPO生产商)在辽宁省锦州等地建立了“三生肾友之家”，着手建立“连锁基层血液透析中心” 。2010年12月，山东批准了威高公司、白求恩基金管理委员会的试点。在当时政策不明的情况下，三家民营企业通过挂靠等方式开始了第三方血透中心的试点。
二是医保覆盖范围不足。目前医保在我国的覆盖范围已经达到了95%，大病医保能够实现血液透析费用90%左右的报销比例。ESRD患者按每周三次、每次500元的费用计算。在实现医保报销之后，ESRD患者的一年自付费用可以控制在1万以内。但是，医保覆盖范围的逐渐扩大是近两年的事情，早期ESRD病人医保覆盖率低，巨额的血透费用使其治疗率低。
根据东方证券的研究报告显示，目前中国血透中心有3637家，主要集中在大型公立医院，占据了绝对的垄断地位。在大病医保范围扩大之后，ESRD患者的血透人数会大量增加。3000多家血透中心对中国庞大的患者人群来说严重供不应求，预计中国需要3万家血透中心。巨大的缺口不可能由公立医院血透中心继续扩大来满足，剩余的大量市场空间都会被民营机构所占据，而这部分市场还处于蛮荒时代，亟待开拓。
另外，血透中心目前普及率低，大量扩张后也利好于透析机、透析器、透析耗材、透析药物等全透析产业链。但是透析机目前主要由费森尤斯等国外品牌所占据，国产率只有16%，其他血透耗材、药物的国产化率逐渐增高。这部分产业的进入拥有较高的壁垒，市场扩大后，相关产业都会受益，所以本文不讨论全产业链的变化。
从政策层面上来看，国家已经向民营资本开放了血透中心，并出具相应的管理细则和管理规定。可以预见，民营资本随后会大量进入这个领域。先期进入这个领域的三生制药公司、威高公司，都已经位于血透产业链之上，以生产相关的血透药品、血透机等为主。他们和行业领头羊费森尤斯一样，在进入产业链生产透析产品之后，后期建立透析中心提供透析服务顺理成章。所以，在2017年后，民营血透中心的主体可能会出现百花齐放的现象。
国外透析服务机构分析
连锁血液透析中心的商业模式在国外早已得到验证，目前，全球两大血透服务连锁机构分别为费森尤斯和DaVita。费森尤斯的血透机、耗材在市场上的占比非常高，在血透产业链中属于行业巨头，其血透中心在欧美也有相当不错的占有率。DaVita主要提供血液透析服务，是唯一一家没有自己血液透析产品线但却占据血透服务市场高份额的公司。
>>>> DaVita
美国DaVita公司是提供为ESRD患者透析和相关实验室服务业务的领先供应商，由DaVita肾脏保健(Kidney Care)和DaVita医疗集团(DMG，以前称为HealthCare Partners或HCP)两大部门组成。Kidney Care提供血液透析、腹膜透析和相关实验室服务，DMG以患者和医生为重点的综合医疗保健服务和管理服务。
截至2016年12月31日，DaVita在美国拥有2350个连锁透析中心。根据美国肾脏数据系统统计，在2014年，美国有大约47万7000名ESRD患者进行透析，而DaVita服务了相当大比例，超过三分之一的美国ESRD患者。
动脉网查阅了DaVita公司的资料，最近几年，DaVita的透析中心数量都以每年100家以上的数量在增加。DaVita建立一个新的连锁透析门诊通常有三种方式，一是收购，二是新建，三是加盟管理。
这三种模式中，2012年以前的新增透析中心多以收购为主，逐渐变成新建为主，而加盟管理模式占极少数。截至2016年，DaVita的2350个透析中心中，自有中心数量为2316个，34个管理加盟中心中，27个有非控制股权，7个由第三方全资拥有。
DaVita在美国本土的透析中心数量分布
除了美国本土之外，DaVita在全球还有154个透析中心，以东南亚为主，马来西亚数量最多，共有38家。其中在中国，DaVita通过和中国医院进行合作共建，拥有3家透析中心，比如和上海杨浦安图医院、山东舜井肾病医院进行合作建立的透析中心。
新建一个普通的DaVita连锁透析中心平均需要280万美元，前期成本包括租赁、装修、设备和一年的运营资金。开设一个新的连锁透析中心，一般在物业租赁合同签订一年内开业，在医疗保险认证后的第二年实现营业利润，在第三到第五年收回成本。
收购一个现成的透析中心需要更大笔的投资，但是盈利能力和现金流通常更快速地实现正常，业绩也更容易预测。加盟管理的透析中心一般由第三方拥有全部或大部分的股权，DaVita提供管理服务，按照运营业绩收取管理费用。
在为ESRD患者提供透析服务的时候，DaVita开发了一套复合指数来衡量临床结果的改善，这套指数被称为DaVita质量指数（DQI）。由DQI测量的临床结果在过去几年中有所改善，DaVita认为因其优质的服务直接降低了ESRD患者的死亡率。病人死亡率从2001年的19.0%下降到2015年的13.8%。
DaVita的总收入中，透析和相关实验室服务收入为91.38亿美元，DMG医疗服务收入为41.14亿美元，加上其他辅助服务和战略计划收入16.21亿美元，扣除分部负收入后，合并净收入147.45亿美元。
DaVita公司除了在美国的2350个连锁透析中心提供服务外，还在美国约900家医院和相关实验室服务中提供急性住院透析服务。在美国2016年的透析市场占有率方面，DaVita和费森尤斯拥有垄断地位，合计完成了72%的透析量。2016年，DaVita共服务了约18万7700名FSRD患者，估计服务的患者人数占美国36%，费森尤斯占36%，剩下的44%患者由医院或其他非营利组织进行透析治疗。
2016年，DaVita公司由Kidney Care所负责的透析和相关实验室服务占了大约62%的份额，我们再往下细化。这其中，透析和相关实验室收入中的79%来自于DaVita全资拥有的2316个美国透析中心的门诊血液透析服务，5%来自于医院透析服务，还有16%来自于腹膜透析和家庭透析服务。从DaVita开展的业务来看，虽然大部分是由血透透析所产生的收入，但是腹膜透析还是有相当大的一部分比例。
>>>> 费森尤斯
费森尤斯集团成立于1912年，总部位于德国的巴登洪堡。费森尤斯是一家提供透析、医院和患者家庭医疗护理相关产品和服务的医疗保健公司。除了在全球拥有和经营门诊透析中心外，费森尤斯（Fresenius Medical Care，FMC）还制造了全系列的透析用品和设备。这使得费森尤斯在经营门诊透析中心时，拥有成本优势，因为它有能力制造自己使用的产品。
费森尤斯集团下属有几大分支：
Fresenius Medical Care是全球第一的透析设备、产品和医疗服务的提供商，透析门诊中心由FMC负责
Fresenius Kabi是静脉注射药物、输液治疗、临床营养和医疗器械领域的领导者
Fresenius Helios是欧洲最大和医学技术领先的医院集团之一
Fresenius Vamed提供医疗保健项目设计、建设与运营管理。
所以，和本文相关的费森尤斯企业是FMC。
2016年，费森尤斯集团总计收入290.83亿欧元，相比2015年只有5%的小幅提升，但是前几年的提升幅度非常大，相比2012年，提升了接近100亿欧元。
在四个分支机构中，FMC的营收为179.11亿美元(FMC的收入以美元计)，占比达到了集团收入的主要地位。其他机构的收入分别为：
Fresenius Kabi 60.07亿欧元
Fresenius Helios 58.43亿欧元
Fresenius Vamed 11.6亿欧元
2016年，费森尤斯集团利润为43.27亿欧元，税前利润率为14.9%，净收入增长12%。
FMC作为一家垂直综合性公司，其业务也包含两大块，FMC提供了整个透析产业链的产品和服务。FMC的透析产品业务在全球120个国家进行销售，在37个国家建立了生产基地。而我们所关注的门诊透析中心是FMC的透析服务业务，截止2016年12月底，FMC一共在全球布局了3624家透析中心，全年服务了208471名患者。
在费森尤斯集团的年报中，2016年FMC的营收总计179.11亿美元，除去透析产品销售收入后，透析服务收入为145.19亿美元，和仅做透析服务的DaVita公司的营业额十分接近。
在北美，因为透析中心已经饱和，所以透析机等透析产品销售额非常低，只有9.04亿美元，是透析服务收入的零头。而在除北美外的其他市场，透析产品和透析服务的收入相当。从全球的总收入来看，透析服务的收入远远高于透析产品的销售，这也是医疗器械生产厂商利用其技术和成本优势进入医疗服务领域的原因。
FMC的全球3624家诊所布局在45个国家，重点市场依旧在美国。其中北美有2306家透析中心，欧洲、中东、非洲有711家，拉丁美洲有233家，亚太地区有374家，相比2015年的中心数量增加了6%。
2016年，FMC在美国的市场占有率为38%，为大约18万5000名的FSRD患者提供了透析服务，和DaVita合计占有75%的美国市场(和DaVita年报略有出入，DaVita年报中的数据是DaVita和FMC占比各为36%，合计72%)。
从两家公司的年报数据中，我们可以分析得出，独立的连锁透析中心在美国获得了非常成功的发展。连锁透析中心不仅大幅度占据了整个透析市场，方便了患者，而且还出现了垄断性的连锁经营企业。连锁化管理的透析中心相比医院不仅有设备、耗材上的采购价格优势，还可以通过管理水平的提升实现利润的提升。
我国市场现状
目前，我国的血透中心注册数量为3600家左右，正在试点的独立血透中心不到20家。而在国家政策放开后，正处于蛮荒阶段的民营血透中心可能会在短期内快速起步。
之前独立血透中心发展比较缓慢，除了资质上的问题之外，还有医生资源的短缺。血透中心在场地、医生、护士等方面有严格的管理有求，这些培育需要一个较长的周期。我国之前的大多数民营血透中心采用和医院合作的模式，不仅可以解决患者资源，也可以提高品牌认可。但是未来要想往继续发展壮大，实现社区化和基层化，独立的血透中心就会大量出现。
FMC的年报中提供的资料显示，2016年的全球透析服务市场（包含肾脏药品）总值约为620亿美元，而透析机等透析产品的市场总值约为140亿美元。透析服务的市场远远大于透析产品的市场，所以国内外的透析产品生产企业会凭借自己的产品成本优势，或者专业优势涉足透析服务领域。
之前我们提到的已经在开始独立血液透析中心试点的山东威高就是一家医疗器械生产商，主营业务中包括血液净化相关的设备和产品，和日本日机装合作生产透析设备，包括透析耗材(透析器和透析管路)。
2016年山东威高总营收达到了67.3亿元人民币，血液净化制品收入实现了10.94亿人民币(仅是血透产品未包含血透服务)。山东威高利用其血透设备生产商的优势，承接卫生部“公益性独立血液净化中心”试点建设工作，目前已经在威海市投资建成3家独立血液净化中心，投入透析设备100多台，发展的脚步还太慢，并没有在山东省或者全国全面展开。
风险管控趋严
不过，血透中心在政策上的放开并不能降低在安全风险上的管控。今年一月，山东青岛某医院血液透析室因违反院感操作规程，导致发生9人感染乙肝的严重医院感染事件。国家在《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》中对安全和感染防控中做出了严苛的要求，也有不利于民营资本发展的条件存在。
血透治疗因为感染风险非常高，并发症多，在开放和安全之间，需要寻求一定的平衡。
第一，文件中要求血透中心10公立范围内必须有具备急性并发症救治能力的二级及以上综合医院，并与其签订血液透析急性并发症患者救治的医疗服务协议，建立绿色通道，保障转诊畅通。
第二，血透中心应当与区域内至少一家具有血液透析慢性并发症诊治能力的三级综合医院建立协作关系，与其签订血液透析慢性并发症患者诊治的医疗服务协议，开辟绿色通道，建立双向转诊通道。
这两个协议在血透中心年检时，是必须出具的证明材料。此规定可能导致二、三级综合医院最终成为独立血液透析中心的“决定者”，公立医院之间尚且存在竞争和双向转诊困难的问题，签订此协议对于社会力量办医是个不小的挑战。
血透行业在发达国家是排名第二位的医疗细分服务市场，而现在在我国市场几乎处于起步阶段，未来也会成为一个战略地位非常高的医疗服务细分市场。
随着大病医保的普及和国家政策的放开，血透中心的连锁合作模式未来将在我国得到快速发展。不仅国内的民营企业会涉足，早已垂涎中国市场的DaVita和费森尤斯也会快速占领市场。DaVita和费森尤斯通过专业化、细分化的服务，成为全球市场的领军企业，国内企业可以以他们为标杆进行研究和借鉴，在血透服务行业找到医疗领域的一片新的蓝海。
文|刘宗宇
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