【衡道丨干货】消化道常见息肉性病变小结（一）
学习古代汉语对于病理诊断也是有帮助的，比如「息」字，除了「休息、停止」的含义外，还有「生长、繁衍」的意思，另外还有「小而不易察觉」的意思。所以「息肉」的含义就是「一小块多长出来的肉」。
息肉是消化道最常见的病变之一，种类繁多，形态多种多样，目前仍缺乏统一的分类标准。
本文将例举消化道常见息肉的种类，介绍每一种息肉的好发部位，以及最重要的临床、内镜和病理表现。
由于文章篇幅较长，将分成五个部分，今天先带来第一部分的内容，之后小衡再来一一分享，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
息肉的含义
临床：人体空腔脏器内表面上突出的赘生物；
病理：上皮或腺体增生、突出于黏膜的结节；
大多是非肿瘤（含错构瘤），少数是肿瘤性；
大多散发，少数是息肉病或综合征的一部分。
息肉vs肿块
息肉是指管腔内界限清楚的「丘状」突出物；
肿块是指管腔内伴溃疡、狭窄的不规则占位；
息肉的性质大多是良性，肿块大多数是恶性；
息肉和肿块之间并无明确的界限。
疾病列表
表1：消化道常见息肉病变汇总表。
一、好发于食管的息肉
1、鳞状上皮乳头状瘤（Squamous papilloma）
部位
最常见于食管；
临床
在内镜筛查人群发生率0.01%-0.45%；
好发于中年人，中位年龄50岁；
多达78%与HPV感染有关；
大多数患者无症状；
良性，切除后不复发；
内镜
常见于食管中部（亚洲人群）；
白色、隆起，表面呈疣状；
体积较小，平均3mm；
病理
鳞状上皮多呈外生乳头状生长；
中央具有纤维血管轴心；
鱗状细胞从基底向表层逐渐成熟；
细胞核无明显异型性；
常见散在挖空样细胞；
无病毒包涵体；
图1：食管鳞状上皮乳头状瘤，肿瘤呈外生乳头状生长，含纤维血管轴心（图片来自参考文献2）。
图2：食管鳞状上皮乳头状瘤，细胞从基底到表面逐渐成熟，无明显异型（图片来自webpathology）。
2、梭形细胞鳞癌（Squamous cell carcinoma, spindle cell）
部位
最常见于食管；
临床
别名：癌肉瘤、肉瘤样癌、息肉样癌；
属于食管鳞癌的亚型之一；
少见，占食管恶性肿瘤<1%；
好发于中老年男性；
通常认为患者预后优于普通型鳞癌；
内镜
好发于食管中下段；
大多呈息肉样腔内生长；
肿瘤体积较大；
病理
镜下可见鳞状上皮和梭形细胞两种形态；
鳞状上皮异型不等，常呈高-中分化鳞癌；
鳞状上皮偶尔表现为原位癌；
梭形细胞排列呈束状或杂乱无章；
梭形细胞异型明显，核分裂象活跃；
上述两种成分可相互移行；
少数可出现骨、软骨和横纹肌等异源分化；
鳞癌成分表达CK、P63、CK5/6；
肉瘤成分表达Vim；
图3：梭形细胞鳞癌，肿瘤大部分区域呈杂乱无章的肉瘤样，局灶散在上皮细胞团，两种成分混杂分布。
图4：梭形细胞鳞癌，可见鳞状上皮和梭形细胞两种形态，两者之间似有过渡，梭形细胞异型明显。
3、平滑肌瘤（Leiomyoma）
部位
最常见于食管；
部分见于结直肠；
少数见于胃和小肠；
临床
最常见的食管间叶源性肿瘤；
患者常出现吞咽困难；
良性，几乎无恶变风险；
内镜
多位于食管胃交界处和食管中段；
通常为单发，少数为多发；
通常较小，平均2.5mm；
病理
大多位于固有肌层；
肿瘤由低细胞密度的长梭形细胞组成；
细胞呈条束状、编织状排列；
胞浆嗜酸性；
细胞核长椭圆形，两端圆顿，形态温和；
核分裂像罕见；
表达SMA、Desmin、Caldesmon；
不表达S-100、CD117、CD34；
图5：食管平滑肌瘤，粘膜下方见长梭形呈编织状排列，通常具有较低细胞密度，界限尚清。
图6：平滑肌瘤，长梭形细胞呈条束状、编织状排列，细胞核梭形，两端圆钝，稍弯曲，胞浆丰富、嗜酸性。
4、颗粒细胞瘤（Granular cell tumour）
部位
最常见皮肤和舌
约5-10%发生在胃肠道；
在胃肠道，最常见食道，其次是大肠；
临床
起源于周围神经，具有施万细胞分化；
好发于中老年（40-60岁）；
女性稍多见；
绝大多数是良性，极少数为恶性；
内镜
通常位于食管下段；
黄色或黄白色小结节，粘膜完整；
大多为单发；
通常直径1-3cm；
病理
肿瘤通常位于固有层或粘膜下层；
肿瘤通常界限不清；
肿瘤由多边形细胞组成，呈巢状或片状排列，
肿瘤细胞之间可见粗细不等的纤维分隔；
肿瘤细胞可包绕神经束生长；
部分肿瘤可向边缘纤维脂肪穿插生长；
被覆鳞状上皮常显示假上皮瘤样增生；
细胞较大，胞浆丰富，充满细小嗜酸性颗粒；
细胞核小而一致、圆形、偏位；
染色质固缩或略呈空泡状；
肿瘤细胞异型性轻；
核分裂象罕见；
肿瘤表达S-100、calretinin、CD57和CD68；
提示恶性：坏死、分裂像增加、核空泡状、核仁明显；
图7：颗粒细胞瘤，肿瘤位于食管粘膜下方，与周围组织界限欠清。
图8：颗粒细胞瘤，肿瘤细胞较大，呈多边形或卵圆形，胞界不清，胞浆丰富淡染，充满细小嗜酸性颗粒。
5、纤维血管性息肉（Fibrovascular polyps）
部位
最常见于食管；
临床
少见，约占食管肿瘤0.5%-1%；
好发于中老年人（40-70岁）；
男性多见；
患者常表现为吞咽困难或呼吸窘迫；
内镜
常位于食管上1/3；
单发；
大体呈细长的管状，可长达15cm；
有蒂；
病理
背景呈疏松水肿的粘液样或胶原样；
含有散在、增生的成纤维细胞；
肿瘤内部富含中、小型血管；
混合数量不等的脂肪组织和炎症细胞；
表面衬覆正常鳞状上皮；
图9：纤维血管性息肉，肿瘤间质疏松水肿，含散在梭形细胞和血管，伴炎症细胞浸润（图片来自webpathology）。
图10：纤维血管性息肉，肿瘤间质疏松水肿，含散在梭形细胞和血管，伴炎症细胞浸润（图片来自webpathology）。
6、胃粘膜异位（Ectopic gastric mucosa）
部位
最常见于食管，其次是小肠；
临床
在普通人群发生率10%；
发生在先天发育过程中；
好发年龄40-60岁，儿童也可发生；
通常无症状，偶然发现；
内镜
常见于食管上1/3，又名食管入口斑；
单发，偶尔多发；
界清；
通常小于1cm；
病理
食管鳞状上皮之间插入胃型粘膜；
异位胃粘膜常为泌酸粘膜，形成良好；
伴不同程度淋巴浆细胞浸润；
可能伴幽门螺杆菌感染；
可能伴有肠化和胰腺化生；
大的胃粘膜异位可继发粘膜脱垂改变；
其他
小肠的胃粘膜异位特征如下：
①常见于球部；
②结节状，无蒂；
③异位胃粘膜主要为泌酸粘膜，结构完整；
④需鉴别胃粘膜化生；
图11：小肠的胃粘膜异位，小肠粘膜内出现密集分布的泌酸腺，由主细胞和壁细胞组成，表面上皮呈胃小凹粘液上皮，与小肠绒毛相邻。（图片来自参考文献2）。
7、糖原棘皮症（Glycogen acanthosis）
部位
最常见于食管；
临床
大多数为散发；
少数可做为Cowden综合征的一部分；
内镜
通常位于食管下段；
散在隆起结节状或白色斑块样；
直径常小于1cm；
弥漫性食管糖原棘皮症提示Cowden综合征；
病理
鳞状上皮局灶增厚，棘层细胞增生；
鳞状上皮胞浆富含糖原，范围延伸到基底膜；
糖原化鳞状上皮与基底膜之间仅1-2层基底细胞相隔；
细胞无明显异型；
缺乏炎症；
图12：食管糖原棘皮症，部分棘层细胞增生，胞浆透亮（图片来自pathologyoutlines）。
图13：食管糖原棘皮症，部分棘层细胞增生，胞浆透亮，细胞无明显异型，缺乏炎症细胞浸润（图片来自pathologyoutlines）。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《Odze and Goldblum surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《胃肠道病理学》第3版
5.《消化道黏膜病理活检解读（第2版)》
6.《刘彤华诊断病理学（第4版)》
7.《阿克曼外科病理学（第10版)》