胆囊癌、胆管癌   肝癌,胰腺癌---王三虎:治疗胆囊、胆管癌胆道系统肿瘤的经验

治疗胆囊、胆管癌胆道系统肿瘤的经验
包括胆囊癌及胆管癌。胆囊癌起病隐匿,临床表现为中上腹或右上腹疼痛,间歇性或持续性、钝痛或绞痛,进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处。消瘦、黄疸,可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。晚期可出现右上腹扪及块物、肝大、发热和腹水
胆管癌以进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状,常伴有皮肤瘙痒、上腹胀痛、发热、食欲减退和体重减轻。后期可出现肝脏肿大、脾肿大和腹水等。
胆囊癌及胆管癌因早期诊断不易,故预后差。属于中医古籍的“黄疸”“黑疸”“胁痛”“积聚”“癥瘕”“虚劳”等范畴。
目前,胆癌是《GB/T16751.1-1997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名,由于病因病机及治法方药基本相同,应包括胆囊癌及胆管癌。
  一、病因病机
胆囊癌及胆管癌的主要病因病机是:所愿不遂,情绪不畅,肝气郁结,气机疏泄不利;饮食不节,酗酒嗜辣,过度劳倦,或外受疫毒,损伤脾胃,导致脾虚湿停,日久化热,湿热郁结肝胆,胆汁外溢而为黄疸。病程日久,渐成癥瘕
若又值肾阴亏虚,肾恶燥,肾阴虚则易吸受湿浊,湿热与阴虚相混,难分难解,阻滞气机,清气不能上充,血液流通不畅,则面色由暗逐渐变黑则成黑疸
其病机关键是本虚标实,寒热胶结,湿热阻滞与阴虚内燥并见病位在肝胆,病本在脾肾。
正如周学海在《读医随笔·卷四》所谓:“黑疸,乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成,是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿,肾燥必急需他脏之水精以分润之,适值脾湿有余,遂直吸受之,而不觉并其湿热之毒。而亦吸入矣。脾肾浊气,淫溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣。”病涉先后天之根本,故为危重之疾,但正确的诊断、有效的治疗,或能阻断其向恶化的方向发展,扭转败局,转危为安;或能带瘤生存,延长寿命,提高生存质量。二、选方用药经验
根据以上对胆囊癌及胆管癌病因病机的认识,治疗就以扶正祛邪为治则,从利肝胆、清湿热、健脾胃、化瘀血、滋肾阴、消癥瘕几方面治法入手。
选方我以小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茵陈蒿汤、茵陈术附汤、硝石矾石散为基础。
组方体现补泻并用、燥润并用、寒热并用的思路。
清热祛湿、利胆退黄常用栀子、大黄、猪苓、车前子、大腹皮、田基黄、垂盆草、茵陈、马蹄金等。
健脾益肾则常用人参、茯苓、苍术、黄芪、薏米、熟地、山茱萸、补骨脂、鱼鳔、海马等,临床上尤其推崇人参,用量也大。消症抗癌常用鳖甲、穿山甲、生牡蛎、蟾皮、壁虎、冬凌草、石打穿等。
 活血化瘀则常用土鳖虫与水蛭
  三、临床验案(一)
胆囊癌赵先生,48岁,广东深圳市人。2002年8月在北京活检确诊胆囊腺癌,失去手术机会。通过电话2002年9月始服用我开I的中药(小柴胡汤加味),仍坚持正常工作。
半年后大量注射白花蛇舌草注射液1个月,停用中药1个星期后,突发黄疸,伴全身肤色晦暗,乃于2003年3月31日专程赴西安就诊,入住肿瘤研究所。
初诊:面色黑黄晦暗,目黄明显,腹胀胁痛,恶心欲吐,食欲减退,偶发热,大便干,舌暗有瘀斑,苔中黄,脉弦
辨为肝胆湿热郁结,胃寒瘀血兼有。
拟方为:柴胡12g,黄芩12g,半夏15g,人参12g,生姜6g,茯苓30g,白术20g,薏苡仁30g,冬凌草30g,金钱草30g,厚朴15g,枳实15g,桃仁12g,水红花子15g,花蕊石20g,莪术15g,土鳖虫10g,石见穿30g,蟾皮8g,壁虎4g,姜黄12g,郁金12g,海马3g,鳖甲30g,穿山甲15g,内金12g。
服用3剂后黄见退,效不更方,继服前方,服用2周后晦暗已不明显。2个多月后患者于6月下旬开始出现下肢浮肿,考虑肾虚水泛,因患者服药时间长,为固护脾胃而相对减少了药物用量,但主方未变,并逐步加入黄芪、干姜、肉桂等加重益气利水及温阳力度
至8月份患者自觉精神好转,纳食夜寐可,面黑减退,遂于2003年8月10日出院。
出院后患者以腹胀、腹水、下肢浮肿为主症,遂在原方基础上加入麻黄破坚利水,一直服用到2003年11月5日,患者再次就诊,面黑较前减退,精神可,腹部略臌胀,下肢已无水肿,胃脘部疼痛,食眠一般,舌暗红,苔少,脉弦。
此时湿热渐退,阳虚已现,遂以益气温阳为主,兼以活血化瘀,处方如下:
柴胡10g,生姜6g,人参25g,熟地30g,山茱萸30g,附片10g,猪苓30g,黄芪100g,车前子30g(包),内金10g,海马3g,麻黄10g,茯苓60g,大腹皮30g,肉桂3g,鳖甲30g,穿山甲10g,生牡蛎30g,水蛭12g,川朴15g,水红花子20g,蝼蛄5g,泽兰15g,12剂,每日1剂,水煎服。
患者终因恶病缠身,消耗殆尽,于2003年底去世
按语
对于号称癌症之王平均生存期只有3个月的胆囊癌来说,在失去手术机会的情况下,服中药治疗16个月,半年间病情平稳,尚能正常工作,来西安后先是解决了黄疸黑疸这一大难题,而后又克服了厌食、发热、咳嗽、水肿、畏寒、腹胀等一系列难关,生活质量基本上得到有效保证。
即便是2003年11月19日最后一次复诊时患者依然能亲自前来,至少可以说在去世前1个月患者的生存质量还是可以的
分析整个治病过程,确诊胆囊癌后,服用小柴胡汤加味的疏肝利胆,解毒抗癌中药,在一定程度上遏制了病势,所以仍能坚持正常工作。半年后听信广告,大量注射白花蛇舌草注射液1个月,寒伤中阳,又停用中药1个星期,则突发黄疸,伴全身肤色晦暗。
来西安后,在基本治法的基础上,先用生姜、海马温脾肾之阳,再增干姜、肉桂、附片加强力度,后从温阳利水、活血利水等方面入手,解决了一些问题。从处方用药来看,量大面广,方法较多。
冬凌草,临床上我常作为恶性腹水的辨病用药,用量一般在20~ 30g。药理研究证明,卢氏冬凌草甲素和信阳冬凌草甲素及乙素,对体外培养的艾氏腹水癌细胞具有较明显的细胞毒作用。海马,味甘、咸,性温,功能温肾壮阳,调气活血
《本草纲目》谓:“暖水脏,壮阳道,消癥块,治疔疮肿毒”。《圣济总录》中治疗远年虚实积聚瘕块就以海马为主药。血肉有情之品,作用较强,对于本例阳虚血瘀非常适合,也能抑制冬凌草的寒性。而麻黄辛温通阳,破坚利水,在本例中发挥了相当大的作用。
水红花子,散瘀行气消积之药。《滇南本草》谓:“消一切年深日久坚积,疗妇人石瘕症。”《本草汇言》谓“消血积,化癖散疬之药也。其味咸苦而寒,性善消磨,能入血分,逐留滞,去痹气,消血障,明目疾。”本例主要用其活血消积之功。蝼蛄,利水消肿之药。
《神农本草经》:“溃痈肿,下哽噎,解毒,除恶创”,《本草纲目》:“利大小便,通石淋,治瘰疬、骨鲠”,《本草汇言》:“蝼蛄,行水道,利大小便之药也”。正所谓:三年之病,七年之艾。非常之病,非常之药也。
  四、临床验案(二)
胆囊癌程姓老母,年近80岁,陕西合阳县人。2000年患胆囊癌,右胁下包块,剧痛难忍,呕吐。
我以疏肝利胆,软坚散结,抗癌止痛为法,用小柴胡汤加味,处方:
柴胡12g,黄芩12g,半夏12g,党参12g,内金12g,麦芽12g,延胡索20g,金钱草30g,姜黄12g,郁金12g,白芍30g,甘草12g。10剂,每日1剂,水煎服。10余剂后,逐渐获效。
后经几次复诊以及本村医生照原方化裁,前后服药100余剂,尚存活3年多
按语
用小柴胡汤治疗胆囊癌、肝癌等,还是有理论基础的。小柴胡汤方后注就有“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎”之说。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》也有:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”一条。清代名医缪仲淳有言曰:“熟读仲景书即秘方也”,此之谓乎?
  五、临床验案(三)
胆管细胞癌,邱先生,71岁,广西柳江人。2005年9月22日初诊。其女代诉:咳血2个月。2005年8月经住院CT诊断胆管细胞癌。患者不愿进一步检查或手术,要求中医治疗。
目前已不咳血,疲倦乏力,饮食正常,无黄疸,二便调,眠可。
辨证:肝胆热毒成积
治法:清肝泻火,利胆散结
自拟软肝利胆汤
处方:柴胡10g,黄芩12g,半夏12g,红参10g,田基黄30g,垂盆草30g,鳖甲30g,生牡蛎30g,穿山甲10g,丹皮10g,甘草10g。15剂,每日1剂,水煎服。2006年4月24日,第4诊,其女代诉:服用上方每个月15剂,稍感乏力,行动自如,食可,二便正常。上方加三棱12g,莪术12g。15剂,每日1剂,水煎服。
2006年6月12日,
第6诊,2006年5月1日复查CT与2005年8月CT相比变化不大。其女代诉:稍感乏力,食少,易怒,上方加鸡内金12g,郁金10g。7剂,每日1剂,水煎服。2007年3月21日,第12诊,病史同上,颜面下肢浮肿,余无异常,其女代为取药。
上方加茯苓40g,猪苓30g,黄芪30g。7剂,每日1剂,水煎服。
2007年8月21日,第14诊,病史同上,其女代诉:颜面下肢浮肿减,体力稍差,余无异常。上方15剂,每日1剂,水煎服。此后,其女代取药2次,仍有效验。终因麻痹大意,懒于服药,2008年初病情加重,入院治疗2个月余离世。
按语
胆管细胞癌经用自拟软肝利胆汤治疗近1年多,起到了带瘤生存的作用。
自拟软肝利胆汤具有寒热并用,补泻兼施,恢复升降,通调三焦,疏肝保肝,利胆和胃等功能。
以往用于治疗肝癌、胆囊癌、胰腺癌等,疗效确切。
本案又为扩大治疗病种提供依据。
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