美国胸科学会于2020年11月15日最新发布了成人慢性肺病的家庭氧疗临床实践指南，干货满满，一起来看！“走出家门继续活动对我来说是最重要的!我不想成为一个电视迷，我需要腾出手来打网球……也许有一天我不能再做这些事情，所以我在努力享受现在拥有的每一分钟……”由此可见，慢性肺病患者对于正常活动能力的渴望有多么强烈，而高质量的长期氧疗（long-term oxygen therapy，LTOT）正好能够给他们以氧气支持，让他们也能够享受正常人一样的生活。其实，30多年前发表的针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）和严重慢性低氧血症患者的两项随机临床试验就已经证实了LTOT的生存获益。然而，最近研究数据强调，不同肺部疾病、生活方式和氧供应需求的患者在家庭氧疗的需求和经验上存在显著差异，阻塞性和限制性肺病之间的低氧血症生理机制也是不同的。为此，美国胸科学会（ATS）于2020年11月15日最新发布了成人慢性肺病的家庭氧疗临床实践指南[1]，主要针对COPD和间质性肺疾病（ILD）患者给出了家庭氧疗的相关意见和建议。指南干货满满，一起来看！
▎推荐一：
对于患有重度慢性低氧血症（休息时、呼吸室内空气）的成人COPD患者，指南推荐开具至少15小时/天的LTOT处方（强烈推荐，中等质量证据）。
专家组认为，LTOT对重度慢性低氧血症的成人COPD患者死亡率的预期影响很大，与2年和5年死亡率下降相关。相比之下，2015年英国胸科学会（BTS）指南[2]建议，休息时重度低氧血症（PaO2＜55mmHg或PaO2＜60mmHg合并外周水肿的证据，血细胞比容≥55）的稳定COPD患者，考虑使用15-24小时/天的LTOT。而慢性肺病全球倡议（GOLD）2020报告[3]则建议，对于SpO2≤88%的COPD患者采用LTOT，并建议氧滴定法维持COPD患者的饱和度≥90%。
▎推荐二：
对于患有中度慢性低氧血症（休息时、呼吸室内空气；动脉血氧饱和度为89-93%）的成人COPD患者，指南建议不要开具LTOT处方（有条件推荐，低质量证据）。专家组认为，LTOT对中度慢性低氧血症的成人COPD患者死亡率的影响以及对12个月的健康相关生命质量（HRQL）的影响均没有临床意义GOLD 2020也同样指出，对于休息或运动引起的中度低氧血症的稳定COPD患者，不应常规进行LTOT。▎推荐三：
对于患有重度劳力性低氧血症（呼吸室内空气）的成人COPD患者，指南建议开具动态供氧处方（有条件推荐，中等质量证据）。
对于患有COPD的成人患者，专家组没有发现一致证据表明动态氧治疗在临床上有显著改善（以HRQL为关键结果），而效果通常支持动态氧治疗（中度证据）。在单纯劳力性低氧血症患者和符合LTOT条件的患者中，动态氧治疗都可以看到运动能力的急性改善，且未报告死亡风险。而2015年BTS指南则指出，不应常规为单纯劳力性低氧血症的COPD患者动态供氧，而仅应为在户外活动且符合LTOT条件的患者提供。▎推荐四：
对于患有重度慢性低氧血症（休息时、呼吸室内空气）的成人ILD患者，指南建议开具至少15小时/天的LTOT处方（强烈建议，非常低质量证据）。严重的静息低氧血症在成人ILD患者中非常普遍，纤维化型的ILD患者（例如IPF），通常会经历以呼吸困难、咳嗽、低氧血症、急性呼吸系统恶化发作和早期死亡为特征的进行性病程。尽管对基础疾病进行了最佳的医疗管理，仍出现重度低氧血症的患者，除了肺移植，长期氧疗是唯一可以改善低氧血症的治疗方法。尽管没有任何发表的随机试验数据，专家组认为LTOT治疗严重静息低氧血症的ILD患者疗效显著。LTOT可以缓解呼吸困难以及改善残疾和HRQL。此外，LTOT还可以预防由于严重的持续低氧血症引起的器官功能障碍，包括预防肺动脉高压（PH）。▎推荐五：
对于患有重度运动低氧血症（呼吸室内空气）的成年ILD患者，指南建议开具动态供氧处方（有条件推荐，低质量证据）。劳力性低氧血症是ILD的一个特征，通常情况下，ILD患者的劳力性低氧血症比COPD患者更严重。专家组认为，对于劳力性低氧血症的成人ILD患者，动态氧治疗可改善HRQL的关键结果，这可能具有重要的临床意义。然而，目前只有一个2周疗程的交叉试验，因此对HRQL的长期影响尚不清楚。在实验室研究中，运动能力的提高倾向于支持动态供氧，但通常程度较小。2015年BTS指南同样承认这是一个“良好的实践点”，动态氧疗可能对ILD患者有用。LTOT可以通过结合固定设备（如静止的氧气集中器和液体水库）和动态氧气设备（如压缩氧气钢瓶，便携式制氧机和液态氧罐）实现长期供氧（下图）。
目前有三种便携式供氧设备可供患者在户外使用：压缩气态氧的金属钢瓶、便携式制氧机（POCs）和液态氧（LOX）氧气罐。每一种设备都有不同的尺寸、重量、脉冲或连续气流设置、供氧能力和供氧时间液态氧既往被用于那些有较高流动性要求的人群，以促进流动性和增加外出时间，但其相对功效尚不清楚。▎推荐六：
对于在户外活动且需要＞3L/min持续氧流量的慢性肺病患者，指南建议开具便携式LOX处方（有条件推荐，非常低质量证据）。尽管目前还没有对3L/min持续流量LOX进行检测的研究，但专家组认为便携式LOX治疗的益处大于危害，间接证据表明HRQL的某些领域得到了改善，提高了依从性，并增加了外出的时间。此外，国家临床卓越协会COPD管理指南[4]指出，治疗慢性阻塞性肺病患者应使用轻型小气瓶、氧气保存装置和便携式LOX系统。在选择指定设备时，应考虑病人需要的门诊氧气使用时间和氧气流量。▎ATS指南指出，对于家庭氧疗的患者，建议患者和他们的护理人员接受关于使用和维护氧气设备的指导和培训，以及关于氧气安全的教育，包括戒烟、防火和绊倒危险（最佳实践声明）。
专家组一致认为，对于所有接受家庭氧疗的患者，没有任何方案能够取代向患者及其陪护人员提供有关遵守氧气处方、正确使用和排除氧气设备故障、氧气安全的教育。教育内容包括预防绊倒，禁止室内吸烟、明火、火花、鼻部非石油类产品以预防火灾，运输和使用氧气安全旅行，以及避免皮肤因接触LOX设备连接器上的磨砂部件而烧伤等。最后，专家组敦促学术界和资助机构共同努力，建立一个更强有力的证据基础，指导氧气处方的临床实践。1.Jacobs SS,Krishnan JA,Lederer DJ,et al.Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease.An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline.Am J Respir Crit Care Med.2020 Nov 15;202(10):e121-e141.doi:10.1164/rccm.202009-3608ST.2.Hardinge M,Annandale J,Bourne S,Cooper B,Evans A,Freeman D,et al.British Thoracic Society Home Oxygen Guideline Development Group;British Thoracic Society Standards of Care Committee.British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults.Thorax 2015;70:i1–i43.3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2020 report).Fontana,WI:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease;2020[accessed 2020 Jul 16].4.National Clinical Guideline Centre,National Institute for Health and Clinical Excellence.Guidance:chronic obstructive pulmonary disease—management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care.London,UK:Royal College of Physicians;2010.
