《金匮要略》脏腑经络先后病脉证第一（1）
原创 书柏 書百遍 11月17日
问曰：上工治未病，何也？
师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。
经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。
从这段可知，治肝有三个重点--补用酸，助用焦苦，益用甘味，所以治肝病的经方中有补-酸-乌梅丸；助-焦苦-吴茱萸汤；益-甘-小建中汤。这是治疗肝虚的三个法则，肝实不用。肝实则下利，有时呕吐，肝实热发炎，则肝肿，热进入大肠，则便脓血便-白头翁汤证。所以实热症用凉药。
肝出现问题，应该先实脾，这是基本法则。就是为了不让肝病不进入脾脏，不让他传经。肠胃吸收食物以后“肝胆之液，渗入胃”，故胃中含有肝的酸，胆的苦，脾的甜和胰脏的黏液。肝受寒后，就会吐酸，故用燥止呕。呕酸是肝液外出-吴茱萸汤。如果肝热，则吐胆汁，口苦-小柴胡汤证。如果苦味严重，重用黄芩、半夏。肝气郁久以后，会造成食物残毒停留，囤积久了，就会生湿，病人容易恶心。其实胃本身没有问题，而是肝脏湿气郁结积聚于此，压迫胃，致使恶心，甚至呕吐。“湿胜则肝胆不调，故多呕。”
湿胜则易生虫-乌梅丸。苦药多寒凉，主泄，主向下走，温能化湿。乌梅丸苦温。“以乌梅之酸；细辛、干姜、蜀椒、桂枝、附子之温；及黄连、黄柏之苦燥。而后胃湿温化，肝胆之郁方得调达。”这个是治疗肝胆湿热很好的处方。中医的湿分为两种情况，蛔虫病和久痢，但是下痢便脓血时不要吃。第二个就是吴茱萸汤，吴茱萸＋生姜、甘草、人参，是专治胃下垂的处方。在中医的观念里，下垂就是胃功能不好，胃寒。为什么会寒呢？因为肝脏功能不好，肝压迫胃，胃没办法动，只好下垂。很多长年喝酒的人，会造成肝脏的负担，进一步造成胃下垂，此时吴茱萸汤就很好用。吴茱萸就是入肝经的药。此处不是用酸来补肝，这是寒湿初起之时，肝脏未虚，肝脏虚时用乌梅丸，不虚，只需要助胃阳而止呕，宜用吴茱萸汤。如果用甘味来调肝，则用建中汤，这些都是治肝于未病时用的。肝实热则下利后重，即上完厕所还想再上，肛门灼热，大便腥臭-白头翁汤证。
胡 希 恕
上工治病，看见肝病，根据五行生克规律，知肝实必可脾。时令对五脏亦有影响。脾王于四季之末十八天，若是在这十八天，虽肝实欲传脾，但脾旺可抵御肝的传病，故可不必补脾。
上面说肝实之病，那么肝虚之病呢？虽然不传脾，但补脾也是为治肝。酸入肝，故补肝应用酸；肝虚之病，得助其心火盛才行，苦入心，故助用焦苦；同时还得补益脾胃，甘入脾，故补用甘。这些都不是直接治肝。总而言之，补脾水来救肾水，这就是《难经》中“西方虚东方实，补南方泻北方。”补南方就是补心火，泻北方就是泻肾水。肾水不行，心火就盛，心火盛，心火克肺金，金气不行，肝不受克，自然就好了。这里光讲了一面，有时讲克，有时讲生，这个就不一定了，搞不清楚。你助心火，那个水生木，肝虚还能好了？所以这个自相矛盾，但五行里就这么讲。我觉得这不是张仲景写的。
本条从整体观出发，论述杂病的总原则。①根据阴阳五行生克制化的理论，阐明了脏腑疾病有先后次序相传的规律。②邪气实的脏腑，比传其所克之脏，治宜先实它脏，兼治本脏，以防传变。③脏气虚之病，只宜直补本脏，兼服他脏。④治病必须根据病情，分辨虚实，照顾整体。
仲景强调，所谓上工需会治未病。不仅要在无病时防病，还要在病后治其未病脏腑，防止疾病传变。根据《素问》“气有余，则制己所胜，而侮己所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”脏气唯有实邪则传，反之虚则不传。故见肝实之病，知肝邪必传其所制约的脾。这里的“先”，应该理解为“同时”。治肝的同时健运、调理、照顾未病之脾。
最后从预防上讲，“实脾”还可以防止或牵制泻肝苦寒之品伤脾胃。
“脾王”要根据具体情况施治：
一为肝病而脾不虚者。上言肝病而脾虚之病，当泻肝补脾，若肝病发生在四季脾旺（四季之末十八日），脾气得天时之助而不虚，脾不受肝邪传入，则不宜用肝病先实脾的治法。此时，直泻其肝。若不在脾旺之时，且脾不虚者，也不需补脾。
二为肝病而脾虚者。若肝病虽正当脾旺之时，但脾气仍虚，此时“当先实脾”。
第二段提出肝虚当直补肝脏，兼扶心脾，体现“虚则补其子”的治疗原则。肝阴虚（肝的阴血和阴液虚，肝体不足）当直补肝阴，故多用乌梅、白芍、山萸肉、酸枣仁（炒焦）等补肝阴。阴虚内热化火，宜在酸甘合用的基础上，佐以苦寒，苦甘化阴，寒以清热。后世也有医家认为“助用”即佐之，恐苦寒化燥伤津败胃，故炒之，变为焦苦，避免副作用。凡肝阴虚者，多见头目眩晕、视力减退、失眠多梦、舌光红、脉弦细诸证。肝阳虚（肝的阳气主升发疏泄的功能减弱，肝体不用）宜暖肝散寒。为什么要“助用焦苦”呢？①心阳充足，有感于肝。“心为肝之子，子能令母实”②“心王可以不泻肝气”即不损害肝气。③心旺制肺而不乘肝，肝气不泻，则肝病自愈。以上乃“助用焦苦”之本意，且重在“苦”味入心。凡肝阳虚者，多见筋脉挛急、囊卷阴缩、阴冷阳痿、形寒怯冷、手足转筋、指甲青紫、腹痛疝气、不耐疲劳；或干呕涎沫、巅顶头痛、舌淡胖嫩、苔白滑、脉弦迟，左关细弱等。一般提到肝虚证，总觉得以肝阴虚或肝血虚为主，其实，肝气虚、肝阳虚并不少见，也决不能将肝阳虚与肝阴虚截然分开。肝阴阳两虚（肝体阴而用阳俱虚）。“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”“肝苦急，急食甘以缓之”故“益用甘味之药以调之”临床多见腹痛、胁痛、脉弦滑等土虚木弱之证，此时当以甘味之药建中缓肝，扶土荣木之法以治之。
第三段为治疗虚实疾病的正治原则。