抗血小板药物和消化道出血:风险评估和预防 文章 血栓闭塞 心血管 学术资源 冠心病 365医学网
动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，临床医生有必要掌握长期抗血小板治疗的获益和风险，在进行抗血小板治疗的同时应注意预防消化道损伤，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。
1. 抗血小板药物的重要地位
抗血小板药物在美国CHEST杂志公布的最新版《抗栓与血栓预防》临床实践指南中建议是：50岁以上的有诸多危险因素的可疑冠心病患者应接受低剂量阿司匹林治疗；对已确诊的冠心病患者，建议长期低剂量服用阿司匹林或氯吡咯雷；冠脉支架植入术后一年内患者，建议低剂量服用阿司匹林和氯吡咯雷联合使用。抗血小板药物是冠心病基础治疗药物之一，在整个治疗过程中有着非常重要的地位，除非患者有绝对的使用禁忌证，否则都应该长期使用。
2. 抗血小板药物与胃肠道损伤
2.1 阿司匹林与胃肠道出血率的关系
长期服用阿司匹林患者中有发生胃肠道出血的风险，特别是对于有溃疡病史、需双重抗血小板等高危因素患者其发生率明显升高。Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示：双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风险增加7倍；PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％；消化道出血的总体死亡率达到15％。2009年Trenk发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果显示，即使阿司匹林为低剂量时，消化道的出血率仍然增加；单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势；当阿司匹林为大剂量时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险。因此，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高。
2.2 阿司匹林与氯吡格雷
阿司匹林导致胃肠道损伤的机制为既可直接刺激消化道粘膜还可通过环氧化酶（COX）的作用导致消化道粘膜损伤。而氯吡咯雷主要是通过抑制血小板的聚集，减少血小板源性生长因子的释放，导致新生血管减少，胃肠粘膜损伤修复受阻，引起消化道出血。同作为抗血小板药物，两者相比较阿司匹林的副作用偏向于全身或局部的损伤，而氯吡咯雷最主要的副作用是对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血。但是两者对消化道的损伤具有相同的临床特点：（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。
2.3 阿司匹林致消化道损伤相关因素
阿司匹林致消化道损伤的因素主要包括：（1）药物剂量 （2）患者的年龄（3）既往是否有消化道溃疡病史 （4）是否伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
2.4消化道出血风险评估与预防
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险。John W. Eikelboom等于2006年对OASIS注册、OASIS-2及CURE研究的34146例患者进行的分析显示，发生出血患者在最初30天死亡发生率较不出血者死亡发生率高出5倍(12.8％vs2.5％)。消化道出血风险评估内容包括：（1）高龄、低体重、女性及基线Hb等；（2）伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）；（3）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药；（4）患者的依从性。
3. 消化道出血高危人群识别与处理
对于消化道出血患者，如何正确识别消化道出血的高危人群尤为关键。相关研究表明：消化道出血高危人群包括：（1）年龄≥65岁；（2）有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染；（3）联合抗血小板治疗或抗凝治疗；（4）联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。患者消化道损伤的筛查与预防是为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议临床医生采取标准化的流程进行评估和筛查。有溃疡病史的患者，在开始进行长期抗血小板治疗之前应检测并根除幽门螺杆菌。
服用抗血小板药物患者若出现消化道出血，如何停用抗血小板药物，应根据出血风险程度和血栓风险程度采取不同的治疗措施。对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗，目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。关于消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp，目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14天。
4. 总结
阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑）。双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，预防为主（PPI），对症干预（局部处理）。发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险，出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。