从“君有疾在腠理”谈内伤疾病的演进

少时读书，课本中有“扁鹊见蔡桓公”一文。读书时，只理解到神医扁鹊医术高明，能望而知病，且能断人生死。但并不知晓和理解人生病是怎样由“腠理”到“肌肤”再到“肠胃”最后到“骨髓”的，病在“骨髓”了，人就无药可救了，是怎么回事。

对于“肌肤”、“肠胃”、“骨髓”这三个名词大家都容易理解，闭目能感觉其所指，但对“腠理”一词，却总有些费解，其具体所指，千百年来各医家解说不一，今天的百度把“腠理”解释为人体的皮肤与肌肉上的纹理，这总让我怀疑而不敢确信。认为其解释太过勉强。因为如果我们把“肌肤”理解成人体外在的皮肤与皮下脂肪层不错的话，那么“腠理”是“纹理”不就属于“肌肤”吗？再者说既然“腠理”仅是“纹理”就只是现象而不是组织构件，那又有何“君有疾在腠理”呢？文中说人生病是先“腠理”后“肌肤”，那么既然说“腠理”在“肌肤”上，又谈什么先后呢？显然，说“腠理”是“纹理”是讲不通的。针对人感受风寒暑湿燥火六淫外感来说，也应是外邪先侵染肌肤，这在医圣的《伤寒论》里也讲得清楚，病邪由肌肤传经入里，千百年来也得了医家们的认可与证实。

所以，今天我冒大不韪，想就我对“腠理”的理解，往深聊一下。首先，我想对“腠理”一词的实物所指讲一个我的理解。我认为“腠理”乃人身里的“脂膜”也。这个脂膜在人躯壳及四肢上人眼可见的就是肥肉与肥肉之间，肥肉与瘦肉之间，瘦肉与瘦肉之间，瘦肉与骨骼之间的来那层夹膜，在体腔呈现的就是包裹着脏腑的那个油脂组织以及腔壁的那层内膜与膈。

那么，扁鹊言蔡桓公之疾，先在“腠理”，后在“肌肤”，再在“肠胃”，最后进入“骨髓”就好理解了。内伤是由内而生，腠理在肌肤之里，由内而向外延生，内伤杂病起于腠理就不难理解了。

那“腠理”在人体是干什么的呢？其实这“腠理”就是千百年来医家众说纷纭的《内经》所指的“三焦经”。其作用《内经》明言主水液的输泄，说白了这“腠理”就是津液的输布通道，有如体内的血管一样大的可见，小到无形，毛小到溶于肌肤。我们知道，无论是津液还是血液到了细胞层面，都成气化无形了。不难理解，“腠理”是为细胞，组织，器官送气送水回收代射废气，废液的通道，如果“腠理”不通畅，哪个地方不通畅，哪个地方的肌体组织就会产生代谢障碍，也就是产生病变不适。“肌肤”是“腠理”的远端未梢，“腠理”生病当然会先显现在外在肌肤上，先是肌肤的颜色的变化，营养不良嘛，再就会出现局部形现，如斑点，硬块，痒痛，痈疽等等各种症状，然而，这些症状，人们大都会误以为是外物侵染而得，或者说不知所以。局部的些些症状，只说明我们局部远端末梢的“腠理”不通畅。因为远、浅、少、并不大影响我们的正常生活与工作，这些远端局部些微症状，如果我们的正气旺盛，会不治而愈，要治也很简单，按摩、挑刺、拔罐之类便可解决。如“腠理”在远端严重不通时，其表现就是各种痹阻疼痛，如各种“关节炎”等 。

其实我们的四肢完全可以理解为既是肌肤也是腠理的外在远端，当我们的四肢或者是躯体产生各种疼痛，行动不便时，一般都不会想到是“腠理”不通引起的，一来生活和工作还可勉强进行，二来我们的生命体也具有自我代偿修复能力，有些不太严重的问题，拖一拖，也可以由人体内正气自我打通修复，这也正常，不难理解。但是，如果我们外在的“肌肤”已有严重反映，我们非但不去想法解决，仍然不去照顾我们的“腠理”，不去鼓舞或减轻“腠理”的工作压力，还一如既往地通宵达旦，耽精竭虑，胡吃海喝，当我们的腠理把其备用储备能力都用完了时，“腠理”，会大面积疲惫，甚而抛锚。外在表现就是躯体的各种麻木不仁，甚而偏废萎缩，这个阶段已经是“疾在肌肤”的极至了。

这个时候如治疗及时，方法对路，也还可以延续生命，但已不是按摩、放刺、拔罐之类的能及的了。正确的方法是内外兼治，内治注意大小肠、脾胃的清理，补气活血，化痰散瘀攻补兼施、针灸导引多管齐下，有治愈的可能。

当我们的四肢或躯壳出现严重不适，如果我们还没引起重视，或者重视了却医不得法时，甚而治疗错误时，这时病会不断进转（西医错治，庸医的乱治）我们的“腠理”的堵塞不通会很快内进，到达包裹肠胃的“腠理”脂膜，这时我们的消化吸收，大小便通道都会想继生病，也就是中医所讲的中焦更进为下焦生病了，男女各种杂症会此起彼伏的出现，吃喝拉撒睡的问题都会出现，这就扁鹊所讲的“君有疾在肠胃了”。

这时如果用温中理气，健脾除湿，祛瘀化痰之内治法，慢慢去调理，也还有治愈之望。

当我们的胃肠的“腠理”堵塞，不能急时地清理解除时，也就是治不得法时，再进一步，堵塞的就是包裹脏器的膏膏肓了，当然这种堵塞是在胃肠道“腠理”堵的基础上而来的，一般是先在中焦的“脾腠”受阻，其病证反映就是再生障碍性贫血，或者消渴糖尿等；再就是肝腠受阻，各种肝病相继再现，肝炎、硬化，癌变来了，当进一步深入到肾腠之膏肓板油时，各种肾病显现了，尿毒、肾萎缩、肾衰竭来了，人就只有死了。因为中医讲肾主骨，所以扁鹊讲“病在骨髓”了，神仙莫法了，也就是我们常言的病入膏肓，无药可医了。

以上所谈，只是个人对“君有疾在腠理”的演进过程的大致推解，具体的临床病变，或先或后，或同时，或快慢等等，不一而同，因为临床病症会受各种因素影响，特别是个体的差异性，先天后天的影响情志，药物的原因，会有各种千奇百态的表现，比如脾病对肺肾的影响，肝病对心肾脾肺的影响，肾病对心肝肺脾的影响等，不是一言两语能讲清的，这还得格外去讨论。

刘炳南

2020.9.24稿