瘢痕的分类、诊断及治疗 | 专业视点

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文| 中华整形大典总第1856篇

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编者按：

导语：瘢痕是物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤软组织，导致皮肤软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观有影响功能的局部表现。

瘢痕是物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤软组织，导致皮肤软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观有影响功能的局部表现。是机体创伤修复的必然产物，当机体组织特别是皮肤组织受到一定深度的损伤后，创面先出现炎症反应，白细胞、巨噬细胞、肥大细胞等浸润，释放出多种细胞因子(生长因子)，成纤维细胞和肌成纤维细胞大量增生并合成大量的胶原和基质，造成胶原代谢与排列的异常，异常基质的沉着，加上微循环和自由基因素的影响，促进了疤痕的形成。

伤口愈合过程中，各种原因导致的胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，使其产生自卑心理。因此，无论在烧创伤科、整形科还是皮肤科，瘢痕都是临床上所高度关注的焦点。

一般认为疤痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生所造成。增生性疤痕中淋巴回流减少，局部水肿，可导致疤痕的肥厚。

瘢痕的分类

关于瘢痕的分类，目前临床上尚无统一的方法。根据颜色、质地、感觉的不同，瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕。根据解剖形态的不同，瘢痕可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌。

增生性瘢痕是临床最为常见的瘢痕类型，可基于临床特点进一步细分。线性增生性瘢痕（如手术、外伤引起的）和广泛生长的增生性瘢痕（如烧伤、创伤引起的）是常见于临床的亚类别）。

瘢痕疙瘩则是一种特殊类别的病理性瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地较硬，弹性较差，可伴有瘙痒或疼痛，具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。

面部和身体容易出现痤疮的皮肤、晦暗干燥性皮肤、油性皮肤、多汗皮肤的人，都容易产生疤痕现象。此外，在人体的上臂上外侧（三角肌）、前胸部、肩胛骨是疤痕疙瘩的好发部位，耳后、耳廓、颈部、枕部、耻骨上部也较易发生。相反失神经支配区（癞）和脊髓麻痹区不易发生疤痕疙瘩。

瘢痕的评估

有效的瘢痕评估可指导临床治疗，以减少临床工作中的盲目性，有目的性地观察瘢痕的发展趋势及最后效果，解除患者对瘢痕转归的担心。当前常用评估工具如下所述。

（一）温哥华评估量表（vancounver scar scale，VSS）

VSS是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，该量表不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察，徒手触诊患者瘢痕，从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单，内容较全面的特点，在国外及香港地区广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的评估。

（二）视觉评估量表（visual analogue scale，VAS）

VAS是基于图像的评分体系，针对血液供应、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、轮廓等分别进行评分，将各项评分相加得出总分。分数越高，瘢痕越严重。该量表表现出对观察者的高度依赖性，具有中等可信度。

（三）患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS）

POSAS包括观察者量表和患者量表。观察者量表的6项评分内容为：血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积。患者量表的6项评分内容为：疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。POSAS量表的主要优势在于纳入患者自评项目。

瘢痕疙瘩与增生瘢痕的鉴别

瘢痕疙瘩区别于正常瘢痕，是继发于皮肤损伤后，出现胶原的过度沉积，或者是皮肤伤口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织。

目前学术界认为各种原因导致的瘢痕如具有以下特点，可诊断为瘢痕疙瘩：

①病变超过原始皮肤损伤范围；

②呈持续性生长；

③高起皮肤表面、质硬韧、颜色发红的结节状、条索状或片状肿块。

瘢痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类。原发型瘢痕疙瘩，多在胸前或肩后，初起小红点伴痒，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。继发型瘢痕疙瘩也叫增生型瘢痕疙瘩，又分为：痤疮性瘢痕疙瘩和瘢痕癌。多因烧烫伤、创伤、痤疮、感染化脓，或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭等原因，引起受损组织过度增生和皮下组织破坏变性，表现为凸出皮肤，色红或暗红伴痒或刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管。饮酒或吃辛辣等刺激性食物后症状有加重倾向。

区分增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的最主要目的是为了判断预后并指导治疗。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治疗所采用的方法和技术基本类似，但治疗原则有所不同。增生性瘢痕预后良好，通常二年左右部分疤痕会逐渐消退，对于治疗意愿保守的患者可以选择保守的方法（局部封闭、硅胶膜外用、激光干预、加压治疗），甚至等待，一些要求较高、治疗意愿积极的患者可以选择较为激进的方法（手术、手术联合加压或药物封闭），甚至手术联合放疗。对于瘢痕疙瘩的治疗要尽量避免治疗后加重的可能性，因此一定要在医患充分沟通的基础上选择激进的技术，并且要多种方法联合使用。

由于慢性瘢痕可以发生癌变，瘢痕破溃后产生经久不愈的溃疡最后发生鳞癌，故又叫（Marjolin's ulcer）Marjolin溃疡。烧伤所致的瘢痕癌在临床中最常见，各种原因造成导致出现不稳定的瘢痕，就有可能造成瘢痕癌的可能。故需重视瘢痕的早期干预，防治结合，预防为主。

影响瘢痕发生的主要因素：

1、皮肤张力过大：张力是指瘢痕两边向外侧牵拉的力量；张力越大瘢痕就可能越宽。

2、出血：对于在手术缝合时仍有出血倾向的伤口，显然是无法达到理想的愈合状态的。尤其是当切口内存有积血的情况下，极易引发感染，如此就会形成大而宽的瘢痕。

3，感染：如果手术后伤口发生细菌感染，就会造成伤口周围皮肤组织的坏死。伤口二期愈合后，坏死部分就会被瘢痕所替代。所以通常感染后的伤口会造成更大的瘢痕。

疤痕组织的基本组成部分

细胞成分：纤维母细胞、成纤维细胞、成肌纤维细胞肥大细胞、中性粒细胞巨噬细胞。

基质成分：大量的胶原纤维和沉积于这些错综复杂排列的纤维间的粘多糖成分

瘢痕的发生会影响着人们的生活，瘢痕疙瘩更是会造成自卑心加重，因此综合治疗瘢痕疙瘩显得尤为的重要。抗瘢痕药物主要针对瘢痕形成的早期有预防作用，陈旧性瘢痕药物治疗几乎无效。

1.瘢痕形成的风险评估：目前尚缺乏界定瘢痕危险分层的大规模证据，临床进行风险评估时可谨慎考量影响瘢痕形成相关危险因素，进而对患者发生瘢痕的风险进行分层。女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长（3周以上）、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕危险因素。

2.瘢痕形成的预防措施：包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。形成前的预防主要是从创面处理和手术操作两方面着手。优化创面处理，预防瘢痕形成的重点在于预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。手术操作相关的主要的预防措施为无菌原则、无(微)创技术、无张力、无异物、无死腔、手术方法得当与手术时机合适。瘢痕形成期采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。主要方法有：压力治疗、药物疗法、放射疗法、光电技术和功能康复综合疗法，需评估患者风险，进一步选择不同预防措施。

早期疤痕处理：消除诱因，口服或外用药物

疤痕进展期：应该积极药物治疗或物理治疗

陈旧性疤痕：外用或口服药物通常无效，必须物理或手术治疗

药物治疗

激素治疗：皮损内注射皮质类固醇目前推荐为一线治疗，可以皮损内注射曲安奈德和得宝松，常规每月1次，曲安奈德和去炎松也可两周一次。一般注射2-6次会有明显效果。对于颜色较红较厚皮损可加入5-Fu或α干扰素联合使用效果较好。近年认为肉毒毒素也有治疗作用。

口服药物：曲尼斯特、二代抗过敏药、秋水仙碱等药物均有一定的效果。

外用药物：

涂抹型：康瑞保（洋葱提取物）、积雪苷、可痕、 多磺酸粘多糖、疤痕止痒膏、倍舒痕、（金）疤克等；

贴片型：美皮护、瘢痕敌等。

物理治疗

压力治疗：压力治疗最适用于耳部、肩部瘢痕疙瘩的治疗与预防，尤其在耳部术后瘢痕疙瘩复发的预防上效果明显。压力疗法对于躯干瘢痕疙瘩的治疗效果有限，可用于瘢痕疙瘩术后复发的预防。

激光治疗:

非气化型点阵激光:①凹陷性瘢痕 凹陷性瘢痕主要来自于痤疮，也可来自于水痘和外伤等。非气化型点阵激光可以促进新的胶原形成，安全有效。一般进行 5 ～ 8 次治疗，间隔 3 ～ 4 周，多采用多回合治疗，以红斑作为终点反应。观察发现治疗 3 个月后的疗效较治疗 1 个月后的疗效更 显著。②增生性瘢痕 目前认为非气化型点阵激光可用于治疗增生性瘢痕，但对其疗效学界尚有争议。

气化型点阵激光主要包括以下数类：铒激光 （Er: YAG 2940 nm）、钇钪镓石榴石激光（YSGG， 2790 nm）和 CO2 激光（10 600 nm）。气化型点阵激光在治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩方面取得了很大的进展，越来越多地用于增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治疗，对肥厚的瘢痕更有效。CO2 点阵激光和 2940 nm 铒点阵激光均能改善增生性瘢痕，且 CO2 点阵激光疗效更佳。

放射治疗

较少单独使用，常用于术后瘢痕疙瘩的复发。常用的有浅层X线和电子束照射。

手术治疗

手术切除是去除病灶最有效的方法，它可去除瘢痕继续生长的基础，去除刺激瘢痕继续生长的外在因素，同时手术治疗也可为其他治疗创造条件，因病灶切除，为放射治疗、局部注射、冷冻及压力疗法减轻了负荷。但单纯手术复发率极高，几乎为100%，不仅如此，复发后的瘢痕疙瘩要较术前扩大，故术后一定要辅助其他疗法。脂肪移植和脂肪干细胞移植技术已经应用于疤痕手术治疗中。

外科治疗适应症

（1）瘢痕疙瘩位于面颈部等暴露部位影响美观者。

（2）瘢痕疙瘩位于关节或限制肢体运动、影响日常生活者。

（3）瘢痕疙瘩反复出现感染、破溃、经久不愈等有癌变倾向者。

（4）瘢痕疙瘩较大，其他治疗方法无效，自觉瘙痒、疼痛症状难以忍受者。

外科手术注意事项

（1）采用各种减张技术，如扩张器的应用、皮瓣转移、创口方向与皮肤纹理方向一致或通过分层缝合把张力转移于皮下组织等。

（2）尽量采用小针、细线缝合，皮内或皮下缝合尽量选用可吸收线，将局部的炎症反应减到最小。

（3）彻底避免异物、血肿、死腔及感染等因素，术后加压包扎。

（4）对于面部手术，术后要减少面部表情活动；肢体手术3个月内避免剧烈运动。

（5）术后尽可能早些拆除缝合线，以避免缝线的刺激形成新的瘢痕。

（6）疤痕疙瘩的手术治疗建议术中使用曲安奈德封闭于切口周围或术后24小时内放疗。

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