王晓军老师医案集：经方读书与临证碎金录（四）
2：经方医学把机体的新陈代谢旺盛的状态称之为热，反之，将新陈代谢低滞的状态称之为寒。
所以从这个角度来看，即使体温超过40度时仍然会有寒证的存在，这时千万不可被体温计上面的数值蒙蔽了我们的心目，从而导致错误的医疗措施的实施。
这种寒性的高温的特征常为在体温持续升高的同时却伴有舌湿滑而脉弱、面色苍白、无诉求而且静卧无欲，有时虽有高温却不口渴，或者虽有渴感但是并不太想饮水等矛盾的表现。
3：对于服用甘草泻心汤无效甚至反而加重的腹泻患者，用人参汤往往有效。
而对于用人参汤没有疗效的腹泻患者，用真武汤效果甚佳。
4：苓甘姜味辛夏汤加黄芩、鱼腥草治疗咳嗽痰黄效佳；而当痰粘难咯而质稠、量多时可以合用小陷胸汤及排痰散使用。
5：村井琴山经验：老人亦有身体瘙痒，非真武不愈；年轻者病愈之际有瘙痒，桂麻各半汤可治，老人则须用附子。
对于此种情况时，多有明显的寒象或者血色不良，腹泻后的眩晕，夜尿多且浮肿等症状表现。
或者会见到表现为脉大而无力，大便不成形而次频，腹部虽然膨满但是软弱，舌湿滑而苔白者；需要注意的是真武汤证的脉象为有时浮大有时沉小，似乎令人难以把握，但无力感却是其共同点。
6：人参汤可以用于周期性呕吐的治疗；在用于治疗浮肿及腹泻时，人参汤证应与五苓散证进行鉴别，一般来说尿量多而脉迟弱者为人参汤证。
口渇明显而且大量饮水的则为五苓散证；然而对于虽然口渴而欲饮水但却全无食欲者却仍当为人参汤证而并非五苓散证，而且五苓散证应为小便不利而浮肿。小便量多而且浮肿的时候显然应该是人参汤甚至是真武汤证了！
7：服用人参汤有时会出现浮肿，对于慢性胃肠虚弱的病人出现这种现象其实是一种佳兆，可以不予任何处理，随着其体力的逐渐恢复，浮肿即可自行消除，如欲尽快消肿，可以给予五苓散或人参汤与五苓散合方使用。
而日本汉方界有一张人参汤方中本身就加入了茯苓，其实这种组方思路完全是来自于临床总结而且是具有预见性的。
8：对于消瘦而胃肠较弱并且有肢冷症尤其是足冷的神经痛伴随失眠的患者，用人参汤疗效确切。
9：对于烧心的治疗，使用黄连、黄芩、栀子、半夏等寒凉药物配伍的方剂，有治愈的时候，也有反而恶化的情况。
于食后二三小时空腹时发生的烧心大体上使用上述寒凉方剂治疗，而对于进食后立即出现烧心，而且其程度较重，并且有心下痞塞食后加重症状者，使用寒凉性质的方药是不宜选的，此时用人参汤类温热性质的药物是有效的。
这种情况的病人腹部多为软弱且或伴有振水音，患者会在其心窝部有明显的膨满感；人参汤证者，如果不进食则烧心感轻，而生姜泻心汤证则是于进食后烧心感暂时减轻；这个也是可以作为鉴别的症候。
10：对于夜间多尿症，如果是老人，多用肾气丸；但肾气丸证多伴有口干或口渴，如果没有口干口渴且胃肠功能低下而有腹泻和心下痞硬等症状者，则多为人参汤证。
虽然甘草泻心汤证同样可以出现心下痞硬和腹泻，但是却不会出现夜间多尿；而真武汤证虽然可以出现夜间多尿和腹泻，但却不会有心下痞硬的症状表现；
如此来讲，方证的鉴别真的是很有意味的事情；人参汤加附子为附子理中汤，用于人参汤证而里寒甚者；人参汤加桂枝为桂枝人参汤，用于有悸动、上冲（头痛、失眠、汗出、眩晕等）及或体表有热的时候。
例如既可有恶寒发热，同时又有腹泻、不渴而脉迟弱（脉搏可表现为浮而弦，稍按似乎有力，但是重按时则底力弱者。）
11：凉膈散＋桔梗、荆芥治疗咽痛、涎嗽；＋半夏、生姜治疗咳嗽呕吐；
＋归芍生地治疗衄血；＋滑石、茯苓治疗淋证；＋川芎、石膏、防风治疗风热头眩。
＋荆防葛芎、赤芍、桔梗治疗酒毒；＋菖蒲、远志名转舌膏，治心热内蕴；＋青黛、蓝根名活命金丹，治肝经风热。
合清热地黃汤＋丹参、钩藤治疗热性中风而头痛烦躁、言语及肢体障碍而且便秘者；合白虎汤可以治疗火喘。
合四物汤去川芎加桃仁、丹皮、石膏、玄参、枇杷叶、苍术、皂角刺治疗青年痤疮而为实热者。
12：对于甲亢性凸眼，伴有胸闷不适、动悸眩晕、咽堵耳鸣，腹诊时心窝部略有胀满，脐上动悸而胃部振水音明显者，用半夏厚朴汤合桂甘龙牡汤治疗，可获得满意的疗效。
13：出现腹泻发热时，有葛根汤、葛根芩连汤和桂枝人参汤证，通过判断患者身体状态的虚实就可以作出上述方药的鉴别和取舍决定。
14：对于久治不愈的胃痛，其疼痛的范围常会发散而且波及于胸、背部，于空腹时疼痛加剧。
尤其是半夜时更加明显并且呈持续性，此时的腹部全部软弱，无压痛而可触及脐上的悸动者，桂枝人参汤的使用往往可以令人会有柳暗花明的感觉，
有时对于出现头痛而且恶寒且大便不通者，上方再加芍药、附子和茯苓当然为最佳的选择。
15：在耳闭耳聋看似小柴胡汤证者之中，实际上还可能会有大建中汤证的存在，须加以注意。
而对耳鸣者使用大承气汤时，仍然要重视对于患者脉诊和腹部的诊察，据临床观察大建中汤证较多见于身体肥胖。
但是血色不佳、面色晦暗而心情郁闷，意欲淡漠，腹大而松软无力而且有明显的冷感者，服用此方后就会获得非常明显的改善乃至痊愈。
大建中汤证的脉诊表现多为迟弱或者沉弱，舌淡而多湿润，无口渴，有时候会有阵发性的腹痛，其疼痛的范围会向上下左右移动和放射、蔓延，痛剧时还可向上攻冲至胸部，甚至有时还会导致呕吐的发生。
特别是以受寒时会引起腹痛的发作，虽然有时也会出现便秘，但是这种便秘如果使用泻药，则会引起难以忍受的腹痛。
因为这种类型的便秘是由于胃肠功能的减退、迟钝亦即中医学所说的寒的状态，从而导致局部的血液循环不良和供血不足，而这种情况的便秘却又正是寒凉性质的通泻方药的使用禁忌证。
此时只能够使用温热性质的方药如人参汤及大建中汤等恢复和改善了局部的血供及循环，方可达到预期的治疗效果。
16：大建中汤证具有特异性的腹证，诊断并不困难，但是我们在临床实际当中运用本方时，也不能只是注意或者太过刻板的注重这个腹证，因为很多时候和场合之下并不会见到此种所谓的特异性腹证，而却可以通过对本方方证的其他方证证据链及对整体病理生理态势的把握来使用。
例如大塚敬节先生曾用大建中汤治疗肾结石引起的剧烈腹痛时以疝气疼痛为目标而投用，其时肠管的蠕动并不明显。
因为当时患者的腹部充满了气体而膨膨作胀，所以是无法清楚观察肠道蠕动的真实情况的。
另外还曾经用该方用于剧烈的腹痛不止而迅速治愈了因阑尾炎而导致的局限性腹膜炎的患者，当时该患者的体温是在38度以上。
服用该方后，从患者的肛门排出了大量恶臭的脓液，然后病情就很快的缓解和康复了；况且即使出现了肠管的蠕动不安，亦即所谓的出见有头足者的腹证时。
也并非是大建中汤证所独有的方证表现，还可见于小建中汤、人参汤、真武汤和旋覆代赭汤等方证当中。
17:口舌干燥而不欲饮水，只是用来润口，同时手足烦热者，为地黄剂的使用指征。
18:四逆汤的用方指征一般为面色苍白、恶寒、脉沉迟而微、手足厥冷，或腹泻、尿澄清如水状。
但是与此相反,也有用于面红赤、体温上升、脉浮迟而微.手足无厥冷、甚至会手足烦热、无腹泻等情况时。
19:补中益气汤+芍药、茯苓,即等于合方四君、逍遥散之意，实为妙不可言的变化.其应用目标是：
腹部无弹力，脉大弱,食欲不佳或无食欲及低热;而补中益气汤证则是以小柴胡汤证的胸胁苦满、寒热往来之轻证，腹软脉弱易疲劳，食欲减退、精神不振为其目标。
20：对于妊娠咳嗽，麦门冬汤多有良好疗效。
而温胆汤、茯苓杏仁甘草汤加味方、苓甘姜味辛夏仁汤等均有效果，须注意鉴别使用。
麦门冬汤对于咽喉干燥导致的失音亦有佳效;另外对于头面烘热及咽喉部的自觉狭窄感亦有捷效。
21:河北刘保和先生的验方化瘀灵，乃由叶天士的辛润通络法化裁而来，其方药组成为:旋覆花、当归、茜草、桃仁、郁金、泽兰、柏子仁七味，本方的使用指征是:
(1) 脐上水分穴压痛明显。
(2)脉沉涩。
(3)所患诸痖常在休息时加重，活动后减轻，尤以周身沉重，难以转侧，手足憋胀表现较为突出。
（4）疼痛多为局限性而非弥漫性，腹部多为深压痛，而胸、腰背部则多为敲击痛。
本方证多见于久病不愈的患者，初起虽属实证，但是病久则或可兼虚，故在用化瘀灵方治疗一段时间后，当可视具体情况适当配合以补益方药。
但是不可以加入化瘀灵方中使用，而当以早晚分服或者联合方组的方法予以配合运用，方为上策；本方用于治疗顽固性呃逆时可加半夏、杏仁各10克。
22：茵陈蒿汤虽然一般被认为是用来治疗黄疸的主方，但该方实际上是应用于古人所谓“瘀热在里”状态的方剂，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸内苦闷和腹部膨满为指征，而并不是以是否有黄疸的出现为指归。
临床经验证明，对于多种治疗无效的顽固性子宫出血而因如上所述的里有瘀热而应用后获得良效。
对于由于维生素B1缺乏引发的脚气病导致局部的肿胀发热者亦获速效。
对于反复发作的重度荨麻疹，腹诊心窝部胀满而略有抵抗且有便秘溲赤者，用茵陈蒿汤原方即可收到满意的疗效。
纵使应用本方来治疗黄疸时，但一般来说是用于急性期，而服用该方症状获得缓解后，即可考虑接用茵陈五苓散予以跟进。
而在用茵陈蒿汤治疗荨麻疹，当症状获得缓解或者消失但为了巩固疗效或者防止复发时，则可以考虑用十败汤予以跟进。
当然，有时也可以将十败汤与茵陈蒿汤合方使用，当然根据临床经验常规的会再加入薏仁和连翘以期增强疗效。
只不过是有些患者腹诊并无压痛及或并无明显的便秘时，可以去掉茵陈蒿汤方中的大黄而只是选用茵陈、栀子二味。
这个其实正是所谓的方证对应和丝丝入扣的选方用药思路和手法，亦正其是经方医学的无穷魅力的基始坐标和我们经方疾医的终极追求。
23：大黄附子汤与附子泻心汤等同为温下剂(温热性质而且又有攻泻疗效的方剂）。
仲景原文是将该方运用于“胁下偏痛”者，而在临床当中，常将之引伸应用于身体偏侧的不定部位的疼痛如坐骨神经痛、三叉神经痛等，疗效殊觉满意。
如将大黃附子汤再合方芍药甘草汤叫做芍甘黄辛附汤，用于治疗坐骨神经痛和胆石症的绞痛。
而黄煋教授在治疗胆石痛时，则有将大黄附子汤与大柴胡汤与小陷胸汤方中联合应用而获良效的经验。
而大塚敬节在治疗胆石证绞痛常规使用大柴胡汤无效后，径直单独投用了大黄附子汤原方。
令人感叹的是：该患者服用该方后仅仅五分钟其痛即定，继续服用后疼痛就消失了！
于是大塚敬节深有感触而且意味深长的说道：即使是同一个患者患了同样的疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证而再来决定所要使用的方药。
大黄附更有意思的是：当用大黄、石子汤在用于胆石证的疼痛时，一般来说其腹诊往往无明显的胸胁苦满，全腹软而甚至凹陷，腹直肌并无拘挛但是又见便秘或便质较硬，脉沉小而无舌苔时。
膏等寒凉性质的药物与附子、细辛等温热性质的药物这种看起来似乎颇为矛盾的配伍时，反而具有治疗和动摇那些顽固不化性病症的丶力量，经常用于治疗那些跨寒联热、纠结错杂难以治愈的疾病而获佳绩。
此即所谓打破常规治疗思维的用药方法，也正是唐代孙思邈所总结出的“反、激、逆必、从”的方药配伍运用手法的理论渊源之所在。
25：白虎人参汤与白虎汤一样多用于急性疾患，在慢性疾患时的应用机会较少，在这一点上类似于四逆汤。
然而从目前的临床实际来看，以上的观点却又并不尽然，比如原南阳有将石䯧、黄连运用于常规方法无效的眩晕患者。
所以大塚敬节根据这个经验用白虎汤加黄连治疗一例经过多次诊治均无疗效的眩晕患者。
从这个案例让我们再次的感受到学习和借鉴前辈以及同道的经验是何等的重要啊！
26：木防己汤的应用指征为心下痞坚（痞塞而硬）、小便不利、浮肿等，＜金匮要略＞木防己汤条称脉沉紧，但是我们在实际临证之时没有必要拘泥此点。
该方对于由于心内膜炎发展为瓣膜疾病并且失去代偿时，其表现为仰卧时的呼吸困难，喉中痰鸣、全身浮肿以下半身为甚，肺水肿而且肝脏肿大，体温升高，口渴欲饮而食欲全无，采取木防己汤治疗三天突然发生大量吐血后，病情迅速好转，续服原方而竟至痊愈；对于每当夜间发作的的呼吸困难，多见于心源性哮喘，此时投予木防己汤加苏子、桑皮、生姜，即可以很快的使病情得到缓解和控制；然而对于合并有二尖瓣关闭不全的表现者，如坐位比平卧位感觉舒适，无食欲而咽喉有痰梗阻不适时，需要配合洋地黄制剂则可以使疗效倍增而且快捷。
27：桂枝茯苓丸可以用于阑尾炎、睾丸炎、痔疮、湿疹、荨麻疹等诸多病症的治疗，但均须以瘀血为使用指征；本方加大黄可以治疗坐骨神经痛，其应用指征为左下腹肌肉紧张、左髂骨窝附近压痛；当用本方用于子宫发育不良所致的月经不调、带下和下腹痛时，往往还伴见肩凝、头痛、腰足冷和大便硬等一系列的症状表现，上述的所有症状却均指向一个共同的病理生理态势，那就是局部乃至整体的血循环不良和障碍。
28：牡丹皮、桃仁、冬瓜子各1克，一仁2克，此方乃大黄牡丹皮汤去硝黄而加一仁而成，用于具有大黄牡丹皮汤的腹证但是身体瘦弱并且大便通畅的肾结石高热疼痛的患者，药后二周即可以排出结石而竟获痊愈。
29：症状是一个符号系统，产生意义的并不是症状本身，而是症状的组合关系，即方证证据链；经方医学不是把方证作为一个孤立静止的单位，它不仅注意方证结构中的层次比较，而且注意方证之间相互制约相互依赖的关系，更为重视方证是一个子系统的存在。
30：麻、杏、草作为方基，＋桂枝为麻黄汤；＋石膏为麻杏甘石汤；＋苡仁为麻杏苡甘汤；＋陈皮、柴胡、苏叶、厚㭂为神秘汤；＋陈皮、苏子、桑皮、赤苓为华盖散；+苏子、桑皮、黄芩、半夏、冬花、白果为定喘汤。