周末分享：金匮要略方解与释义（8）疟病脉证并治第四

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金匮要略方解与释义（8）

疟病脉证并治第四

王东海

【原文】师曰:疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，弦浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

【注释】原按: 弦小紧之小字，当是沉字，则有可下之理；弦紧者，当是弦浮紧，则有可发汗之理；弦浮大者，当是弦滑大，则有可吐之理，且不移本文疟脉自弦之意。

师言，疟脉自弦，以疟病寒热往来，病在少阳甲木之经，故脉弦也。但六气之邪，以燥为清肃之气，多不病疟，但若邪热久羁，消灼肺胃之液而化燥者多。其余风热暑湿寒皆能病疟，人之三阴三阳皆可受病，言弦者，其常也，亦有见他脉而不弦者，乃受病之经不同也（有常，亦有变）。论中弦数、弦迟前后重见甚有深义，前者论证状，后者论治法。初起弦数而浮者，热也，当用辛凉疏表；弦迟而浮者，当以辛温发汗。

古人云:无痰不成疟。弦沉紧为寒饮之证，审其停于上、下，可下其饮。若素秉阳微，而寒湿之邪为疟，则阳气更伤则脉弦迟，可用温阳之法；弦而兼紧，为挟寒邪；浮紧者，可发汗，若不浮而紧者，乃寒凝于表里之间，可用温针以散其寒以温通阳气，则寒湿自解。弦滑大者，若胸中痞塞，邪在胸中，可用吐法；若素秉阴虚液少，或邪热化

热而消灼津液而化燥而脉细数者，则内风欲动也。师言以饮食消息食止之，吴氏误出治法以甘养胃充液或咸寒育阴潜阳。

【原文】疟病以月一日发，当十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何?师曰:此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎圆。

【注释】此即《伤寒论》:夜半得病日中愈，日中得病夜半愈之意。

盖气令五日为一候（60个时辰），三候为一气（15天，一个节气）。治时气病，多有逢候而病解。月之一日发，十五日愈者，乃阴消阳长或阳消阴长，月之一日发，十五日当愈；若人之正气稍虚，虽得一气而体不能胜邪，当再周一气而愈，即月尽解也；而疟仍不愈者，因人之正气不能胜邪。久之邪留胁下、壅塞气机、气滞生痰、凝于络脉而成疟母(多有不成疟母者)，非轻浮汤剂可解，宜鳖甲煎圆以疏通表里，逐瘀化痰，搜剔络脉。

【原文】鳖甲煎圆方

鳖甲十二分(炙)、乌扇三分(烧，即射干)、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分(熬)、 干姜三分、大黄三分、白芍五分、桂枝三分、葶苈一分(熬)、石韦三分(去毛)、厚朴三分、牡丹三分(去心)、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、人参一分、螫虫五分(熬)、阿胶三分、蜂窠四分(炙)、赤硝十二分(即火硝)、蜣螂六分(熬)、桃仁二分。

上二十三味，为末，取炼灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，著鳖甲于中，令泡烂如胶漆，绞取汁，内诸药为丸梧子大，空心，每服七丸，日三服。

【注释】方名鳖甲煎圆者，取鳖甲为蠕动之物，色青性平味酸入肝络血分。性平秉金气以制肝，开破之力甚大，破坚以消癥瘕。

邪之近于表者，有小柴胡汤以疏少阳；桂枝汤去大枣、甘草之守中而甘缓、生姜之橫散以达太阳；邪附有形而燥结于胃者，有大承气汤以芒硝易赤硝，取消解之力倍于芒硝而不下行，去枳实之专于破气，使有形之邪热从大便而下；石韦、瞿麦以清水道而达膀胱，以导邪热从小便而出；蜣螂又名推车，以摧络中之瘀；鼠妇、螫虫多生于阴湿砖石之中，虽蠕动而又潜藏，善破停著不移之瘀积；桃仁、丹皮、紫葳(即凌宵花)消瘀而清伏热；乌扇(即射干)、葶苈以泻痰水之结；蜂窠乃天然气化物构成，穿孔甚多，其性毒，有溃坚破结之力；人参以补气液；阿胶以养血液，使气血旺，即可胜邪以驾驭攻坚破结之药；干姜之辛温以免硝黄之犯中气，况著者得温而易行；炼灶即铁匠熔铁炉下之灰，取其铁可熔解，何难疟母之痞块，共药二十三味，配合得宜，服之则癥瘕消而疟母愈也。

按:此丸用逐瘀之蠕动物，但用蜣螂、鼠妇，不用水蛭、虻虫，皆有至当不易之理，请试言之。

疟母为暑湿浊邪所结，瘀积而不散，鼠妇乃湿浊所生之虫，而喜潜藏，多生破旧砖石之下，与疟母有同气相求之感；蜣螂亦湿生之物，喜捲粪便成丸而推行，以消疟母之癥结，与大黄螫虫丸用水蛭、虻虫有别，彼因劳而动热，灼血则血少而流行不利，渐有停滞而为瘀，其瘀散而不聚，故用水蛭于水中善行，虻虫于空间善飞，善攻散漫之瘀；疟母癥结一处而用潜藏湿生之物，虽同于蠕动攻瘀之物，各有攸当，惟圣人能察物理之微也。

【原文】师曰:阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。

【注释】阴气孤绝，血液虚弱之甚，阴虚不能济阳，则阳偏亢而独发，则手足热。阳胜则生热，《内经》谓:“壮火之气衰”，则少气烦冤，热伤气也。肺胃之液为热所灼而燥热，则肺气不降而胃气上逆而欲呕也，此但热无寒之瘅疟。心为火脏，热者火之气，热气通于心，故云:邪气内舍于心；心主血液之循环，故邪热外舍于分肉之间，热耗血液而消瘦肌肉也。

【原文】温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤

知母六两、甘草二两(炙)、石膏一斤(碎)、粳米一合、桂枝三两。

上剉，每五钱，水一盏，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

【注释】《内经》言，温疟有二:一为先伤风后感寒，风阳为寒闭郁，蕴热而渐甚而伸发于外，故但热无寒；一为得之冬中风邪，内舍于肾，至春随阳气而伸发于外。其脉如平者，谓不弦，以与少阳无涉，故叶天士治温疟不用柴胡。身无寒或微寒多热，二者均属伏邪而发，伏热则耗液。阳明为水谷之海，主燥热之气，液伤则阳明燥热，故身无寒而但热，胃热则气不降而上逆，则时时作呕也，此伏邪外出，发为温疟，虽已化热，究属风寒而来，尚有久伏之风寒未尽化为热而作骨节烦疼，故以白虎汤滋燥存液，加桂枝一味以托邪也。

【原文】疟多寒，名牝疟，蜀漆散主之。

蜀漆散:蜀漆(洗去腥)  云母(烧二日夜)  龙骨等分

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱匕，温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。

【注释】上条其意不详，难以强解。

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