医影精品 | 20个病例，快速掌握十二指肠急症疾病谱的影像学表现！
【医学影像服务中心】出品投稿邮箱：yxfw8436@163.com十二指肠，即小肠的第一部分，共分为4段并延伸至腹膜后间隙及腹膜内间隙。某些疾病可以原发性源自十二指肠，亦可以是其邻近结构继发性累及十二指肠。当十二指肠急症不能被迅速确认及妥善治疗时，将可能导致严重的患病率及死亡率。影像学在诊断十二指肠急症中起到关键作用。然而十二指肠急症的影像学表现可能并不明显，这时就需要影像科医生关注患者的病史以及临床表现来提高自身诊断十二指肠急症的能力。十二指肠的溃疡性疾病常见，且有可能伴发出血及穿孔。胰腺炎，胆囊疾病或内镜检查之后的医源性损伤也可能继发性累及十二指肠。十二指肠的创伤性损伤不常见，其中最可能出现的是穿透伤。十二指肠的血管性疾病不常见，但是例如主动脉十二指肠瘘却是致命的。“哪种疾病可以累及十二指肠的哪个部分”，知道这一点可以帮助影像科医生建立正确的鉴别诊断并可以实现更有目的的影像学检查方法。
图1.十二指肠解剖
（a）十二指肠示意图，（b）CT冠状位。可见十二指肠的解剖关系。胃（a图黑色星号），十二指肠第一段（绿色箭头以及a图绿色区域），十二指肠第二段（紫红色箭头及a图紫红色区域），十二指肠第三段（黄色箭头及a图黄色区域），十二指肠第四段（橙色箭头及a图橙色区域），胆囊（棕色星号及a图棕色区域），胰腺（棕色箭头），主动脉（a图白色星号及红色区域），下腔静脉（a图蓝色星号及蓝色区域）。图2.CT中十二指肠的解剖关系
（a）轴位CT图示十二指肠第一段（白色虚线），胆囊（白色箭头）及下腔静脉（绿色箭头）。（b）冠状位CT图示十二指肠第二段（白色虚线），肝脏（白色星号），胆总管（橙色箭头），门静脉（红色箭头），胰管（紫色箭头）。（c）轴位CT图示十二指肠第三段（白色虚线），肠系膜上动脉（蓝色箭头）及主动脉（黄色箭头）。（d）轴位CT图示十二指肠第四段（白色虚线），十二指肠空肠连接处（绿色箭头），主动脉（黄色箭头）
十二指肠分段的解剖关系及血供情况十二指肠分段前方解剖结构后方解剖结构血供情况第一段肝方叶胆总管，门静脉，胰腺头颈部，胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉，十二指肠后动脉第二段胆囊，肝右叶右肾门，右肾血管，下腔静脉，右侧腰大肌胰十二指肠上动脉，胰十二指肠下动脉第三段肠系膜上血管，肠系膜根部，横结肠系膜主动脉，右侧输尿管，右侧腰大肌，右侧性腺血管，下腔静脉胰十二指肠下动脉第四段横结肠，横结肠系膜，肠系膜根部主动脉，左侧腰大肌，左肾，左侧输尿管，左侧肾血管及左侧性腺血管肠系膜上动脉的空肠支63岁男性，十二指肠溃疡
（a）口服对比剂及静注对比剂增强CT轴位图，示十二指肠外翻并有造影剂填充（白色箭头）。（b）上消化道造影示十二指肠降部外翻（白色箭头）。（c）消化内镜示溃疡伴小灶状出血（白色箭头）。63岁女性，出血性十二指肠溃疡
（a）静注造影剂腹部增强CT动脉期轴位图，示十二指肠降部的造影剂外渗（白色箭头）。（b）静注造影剂腹部增强CT门脉期轴位图，示造影剂外渗增加（白色箭头），提示活动性出血。（c）双能量CT碘图轴位，示活动性出血（白色箭头）。（d）消化内镜图片示出血性溃疡（白色箭头）。81岁女性，十二指肠溃疡穿孔
口服造影剂及静注造影剂上腹部增强CT。（a）小灶状肠腔外气体（白色箭头）毗邻十二指肠降段。（b）毗邻十二指肠降部，口服造影剂向肠腔外外渗（白色箭头）。（c）双能量CT碘图示造影剂外渗（白色箭头）。58岁女性，十二指肠溃疡合并脓肿形成
（a）口服造影剂及静注造影剂腹部增强CT轴位图，示含有气体的液体积聚（白色虚线），它与十二指肠降部向延续，且向前推挤胰头（白色箭头）。（b）上消化道造影图，在置入猪尾导管引流脓肿之后可以见到猪尾导管的末端（白色箭头）位于十二指肠降部。（c）置入猪尾导管后的CT轴位图，示脓肿体积缩小（白色箭头）。十二指肠炎性病变
（a）64岁男性，十二指肠炎，增强CT冠状位图，示十二指肠管壁弥漫性增厚，伴十二指肠周围脂肪条索影（白色箭头）。（b，c）36岁女性，沟槽性胰腺炎，示胰头肿大（白色星号），伴胰腺周围条索影及液体积聚（b图中白色箭头），注意观察十二指肠降部管壁增厚伴十二指肠周围条索影及液体积聚（c图中黑色箭头）。82岁女性，Bouveret综合征
（a）腹部增强CT轴位图，直径三厘米的胆石位于十二指肠上部（白色长箭头），合并胆总管十二指肠瘘（白色短箭头）。（b）冠状位CT示胆管积气（白色长箭头），合并广泛的十二指肠周围条索影（白色短箭头）。47岁女性，克罗恩病，十二指肠水平段狭窄
（a）十二指肠降段及水平段的局灶管腔狭窄及肠壁增厚，伴黏膜强化。（b）胃扩张，十二指肠降段及水平段明显的管腔狭窄。息肉切除术后综合征，42岁男性在前一天接受了十二指肠息肉活检术
（a）十二指肠降段及水平段的广泛脂肪条索影及肠壁增厚（白色箭头）。（b）十二指肠降段周围脂肪条索影及肠壁增厚（白色箭头）。十二指肠创伤
（a）63岁男性车祸后十二指肠挫伤。十二指肠肠壁弥漫性增厚伴高密度，可能为十二指肠血肿（白色箭头）伴临近腹腔积血（白色星号），注意观察左肾动脉受损导致的左肾血供中断（黑色箭头）。（b，c）65岁男性腹部钝挫伤后十二指肠血肿，示以十二指肠降段及水平段为中心的高密度液性积聚，符合血肿表现（白色星号）。58岁男性外伤性十二指肠损伤
（a，b）58岁男性外伤性十二指肠穿孔，可见灶状肠腔外气体（白色长箭头），十二指肠降段的肠壁增厚（白色短箭头）。（c）66岁男性车祸后十二指肠离断，可见十二指肠肠壁不连续（白色长箭头），广泛的十二指肠周围出血（白色星号），以及肝脏撕裂伤（黑色短箭头）。62岁男性，活检证实的十二指肠腺癌导致胃出口梗阻
（a）十二指肠水平段浸润性肿物导致十二指肠肠腔几近闭塞（白色长箭头）以及扩张的胃腔（黑色星号）。（b）十二指肠水平段可见长节段不显影（白色长箭头）以及扩张的胃腔（白色星号）。72岁女性，肺癌的十二指肠转移灶
（a）十二指肠降段的小出血灶（黄色长箭头），（b）延迟期图像示出血灶形状改变且较前略增大，提示活动性出血（黄色长箭头）。89岁女性，十二指肠十二指肠肠套叠
可见“肠管内肠管”表现（白色长箭头），这是由于一段十二指肠套叠进入另一段十二指肠。随诊的消化内镜（图片未显示）发现了一个十二指肠肿物，活检证实为腺癌。56岁男性接受抗凝治疗后突发腹痛，十二指肠自发血肿
（a）十二指肠降段高密度影伴低密度灶，符合十二指肠出血（白色长箭头）。（b）2周后随诊图像，示血肿的演变（白色长箭头），血肿体积减小，且十二指肠周围出血得到改善（黄色长箭头）。61岁女性腹主动脉髂动脉支架置入术后出现主动脉十二指肠瘘
（a）主动脉周围广泛的条索影及软组织增厚（白色箭头），以及少量的静脉内造影剂进入十二指肠的水平段（黄色箭头）。（b，c）主动脉周围索条影及软组织增厚（b图中白色长箭头）及十二指肠内少量造影剂密度影（c图中白色长箭头）。以上表现提示主动脉十二指肠瘘。患者在随后1天内去世。37岁女性，肠系膜上动脉综合征
（a）主动脉与肠系膜上动脉之间距离明显缩短，测量约4毫米（白色长箭头）。（b）主动脉与肠系膜上动脉之间角度减小，约为12°（黄色圆圈）。65岁男性，继发于胰十二指肠下动脉动脉瘤破裂的十二指肠出血
（a）直径7毫米的动脉瘤（白色虚线圆圈）伴周围血肿（白色星号）。（b）胰十二指肠下动脉的7毫米动脉瘤（白色长箭头），已经采取弹簧圈栓塞。45岁女性，十二指肠憩室炎
（a）偶然发现的，十二指肠降段内侧壁向外翻的结构，这个征象是不合并炎症的憩室（白色长箭头）。（b）该患者在数月后出现腹痛，可见憩室内液性密度积聚，伴广泛的周围脂肪条索影及肠壁增厚（白色虚线圆圈），符合急性十二指肠憩室炎表现。十二指肠内“粪石”
（a）不均匀低密度影填充了胃腔及十二指肠的降段及水平段（黄色长箭头）。（b）消化内镜图片示，一个巨大含有毛发的肿物，符合毛粪石症表现。（c）手术移除的巨大毛粪石。文献来源：RadioGraphics2020; 40:1441–1457