颅咽管瘤的QST分型特点和手术治疗 |【中华神外】2017年第十一期“颅咽管瘤”
号外！号外！祝贺漆松涛教授主编、由美国最大的医疗出版社约稿的《基于（QST）分型的颅咽管瘤外科治疗》一书（全英文版）在美国面向全球正式出版发布！该专著凝结了漆松涛教授近二十年的有关颅咽管瘤临床与科研的一个阶段性成果。如欲购买者可以通过查看详情。
神外资讯【中华神外】专栏，每周由漆松涛、潘军、包贇、樊俊、张喜安、彭俊祥、刘忆、汪潮湖、毛健在《中华神经外科杂志》2017年第十一期“颅咽管瘤”上发表的《颅咽管瘤的QST分型特点和手术治疗》，欢迎阅读。
颅咽管瘤的QST分型特点和
手术治疗
摘要
目的
探讨不同QST分型颅咽管瘤患者的临床特点以及QST分型对手术的指导作用。
方法
回顾性纳入2010年1月至2012年1月南方医科大学南方医院神经外科收治的117例原发颅咽管瘤患者。收集患者的年龄、性别、病理学分型、手术入路、术中情况、肿瘤的大小、有无脑积水、QST分型、内分泌指标以及随访结果。
结果
117例患者的全切除率达100%。随访时间为60～86个月，平均（69.6±13.8）个月。对于不同QST分型的颅咽管瘤患者，其发生年龄、病理学分型、有无脑积水、内分泌指标水平、手术入路以及预后的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Q型颅咽管瘤儿童多见，且均为造釉细胞型。鳞状乳头型颅咽管瘤均为S型和T型，多见于成人。T型颅咽管瘤患者的脑积水发生率显著高于Q型和S型颅咽管瘤患者（均P＜0.05）。垂体前叶功能S型颅咽管瘤患者最佳，T型次之，Q型最差。总的预后良好率为91.5%（107/117），预后不良率为8.5%（10/117），其中S型颅咽管瘤患者的预后最佳。肿瘤复发率为12.0%（14/117）。不同年龄、肿瘤最大径、病理学分型、QST分型的患者其复发率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
结论
基于起源部位和膜性概念的颅咽管瘤QST分型不仅与颅咽管瘤的临床特征相关，可为选择恰当的外科手术入路提供重要依据，亦与治疗难度和预后相关。
颅咽管瘤是常见的鞍区肿瘤，是儿童鞍区肿瘤中发病率最高的疾病。其起源于Rathke囊残存的上皮细胞，组织学上为良性[1]。由于颅咽管瘤位置深在，毗邻重要结构，如何安全地全切除肿瘤对大多数医生仍是巨大挑战。除少数医疗中心的肿瘤全切除率可达80%以上外，多数欧美国家对颅咽管瘤仍采用次全切除辅以放疗的策略[2-3]。这一“良性肿瘤恶性结果”的现象仍较普遍。笔者坚持以颅咽管瘤全切除为目的的治疗策略，自2008年起建立并运用以肿瘤起源为基础、周围膜性结构为依据的QST颅咽管瘤外科分型，肿瘤全切除率及患者的预后均有明显提高。现将QST分型方法及其应用报道如下。
资料与方法
1. 一般资料（表1）：回顾性分析2010年1月至2012年1月南方医科大学南方医院神经外科收治的136例原发颅咽管瘤患者的临床资料。纳入标准：
（1）在本中心行手术治疗的原发颅咽管瘤患者；
（2）影像学和内分泌指标相关资料齐全；
（3）均经术后病理证实为颅咽管瘤；
（4）获5年以上随访，或在随访期间死亡；
（5）均为同一名术者主刀。最终纳入117例患者，其中男78例，女39例；成人71例，儿童（＜14岁）46例；年龄为1～68岁，平均（27.1±20.2）岁。
2. 影像学检查：所有患者均行头颅CT检查，必要时行蝶鞍区薄层扫描。部分患者行数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）评估前交通动脉复合体的发育状况。117例患者术前、术后均行MRI平扫和增强扫描。
3. 颅咽管瘤的QST分型方法[4-6]：颅咽管瘤可分为Q、S、T 3型（图1）。
（1）Q型（因肿瘤形态类似字母Q而命名为Q型）：肿瘤起源于鞍膈下的垂体中间叶或垂体柄鞍膈下段，当通过鞍膈孔凸向鞍上时，可有雪人症。肿瘤主体多位于鞍内，可见蝶鞍扩大，甚至凸向海绵窦，鞍膈或部分鞍膈向上膨隆。即使肿瘤较大，周边仍可见鞍膈孔及基底蛛网膜形成的环形结构，垂体柄中上段完整保留。
（2）S型（sub-arachnoidal type）：肿瘤起源于鞍膈上垂体柄袖套外及袖套间段，位于鞍膈上，有部分外层蛛网膜和内层蛛网膜与结节漏斗部相隔。肿瘤在蛛网膜腔内生长，可将鞍膈向下推移或不变，垂体清晰可见，第三脑室底部向上推移，矢状正中位多可见结节漏斗部和垂体柄。可分为累及多个脑池的肿瘤和仅累及单个脑池的肿瘤。当鞍膈孔较大时，肿瘤可部分凸入鞍内生长，但蝶鞍并未被扩大，鞍内的神经垂体和腺垂体多清晰可见，鞍膈和基底蛛网膜大部分完整，位于肿瘤下方。
（3）T型（tubero-infundibulum type）：肿瘤起源于垂体柄疏松部袖套内段，与结节漏斗有广泛粘连，肿瘤通过第三脑室底卷向第三脑室底内或蛛网膜内生长，结节漏斗部正中结构被推挤变形，难以辨认，第三脑室内膜延续于肿瘤上方，第三脑室底内层蛛网膜及liliequest膜的间脑叶将肿瘤与脚间池相隔。当liliequest膜稀疏或呈网状时，可凸入脚间池生长。垂体柄中下段多存在，当肿瘤穿垂体柄生长时，垂体柄呈喇叭样扩张。由于个体间相关蛛网膜结构的差异，肿瘤的生长方式和影像学表现多样，但肿瘤下极与神经血管间存在着多量的内层蛛网膜及完整的基底蛛网膜。117例患者中，Q型颅咽管瘤29例，S型27例，T型61例。
4. 手术方法及切除程度评价：手术均在全身麻醉下进行，沿肿瘤周边进行完整整块切除，主要采用前纵裂入路、经翼点入路、经额下入路、经鼻蝶入路进行手术（图2～4）。Q型肿瘤主要通过经前纵裂入路进行切除（16例，55.2%），其次采用经翼点入路（6例，20.7%）及经鼻蝶入路（7例，24.1%）。S型肿瘤主要通过经翼点入路进行切除（19例，70.4%），其次采用经前纵裂入路（5例，18.5%）及经额下入路（3例，11.1%）。T型肿瘤主要通过经前纵裂入路进行切除（52例，85.2%），其次为经翼点入路（9例，14.8%）。术后3d内行头颅MRI平扫及增强扫描，结合手术录像判断手术的切除程度：
（1）全切除：术后复查MRI未见肿瘤残留者为全切除，术中显微镜下全切除；
（2）次全切除：术后复查MRI有可强化的微小残留病灶。
5. 随访及预后评估：随访方法为临床随访和影像学随访。术后14d、1个月、3个月、6个月、1年，此后每年1次（共5年）进行内分泌指标、血电解质、肝肾功能及鞍区MRI检查。采用Duff等[7]的综合预后评分评估患者的预后，将预后分为良好和不良。
6. 统计学方法：采用SPSS l7.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间差异采用方差分析进行比较；计数资料以例数和百分率表示，组间差异采用χ²检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 手术及病理学结果：本组病例全切除率达100%（图2～4）。117例患者中，造釉细胞型颅咽管瘤100例，鳞状乳头型17例。
2. 不同QST分型颅咽管瘤患者的临床资料分析结果（表1）：不同年龄的患者（儿童与成人）其QST分型的差异具有统计学意义（P=0.007），Q型颅咽管瘤儿童多见（占62.1%），S型（77.8%）及T型（63.9%）成人多见。不同QST分型患者其病理学分型的差异亦具有统计学意义（P=0.019），其中Q型颅咽管瘤均为造釉细胞型。鳞状乳头型颅咽管瘤均为S型和T型。不同QST分型的患者其脑积水的发生率不同（P=0.004），T型颅咽管瘤患者脑积水的发生率（44.3%）显著高于Q型（13.8%）和S型（18.5%）。不同QST分型的患者发生垂体前叶功能低下的轴数差异具有统计学意义（P=0.027），垂体前叶功能S型最好，T型次之，Q型最差。不同QST分型肿瘤的手术入路差异有统计学意义（P＜0.001）。总的预后良好率为91.5%（107/117），预后不良率为8.5%（10/117）。不同QST分型颅咽管瘤患者预后的差异有统计学意义（P=0.046）。两两比较结果显示，S型颅咽管瘤患者的预后好于T型（预后良好率分别为100.0%和86.9%）。而不同QST分型患者其肿瘤大小的差异无统计学意义（P=0.415）。
3. 影响颅咽管瘤患者肿瘤复发的单因素分析结果（表2）：随访时间为60～86个月，平均（69.6±13.8）个月。肿瘤复发率为12.0%（14/117）。不同年龄、肿瘤最大径、病理学分型、QST分型的患者其复发率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。14例复发颅咽管瘤均与原发肿瘤有相同的QST分型。
讨论
颅咽管瘤占儿童鞍区肿瘤的54%[8]。颅咽管瘤有两个发病高峰年龄，儿童为5～15岁，成人为40岁左右[9]。去除肿瘤占位和避免内分泌功能障碍进一步加重为其治疗原则。肿瘤深在且与毗邻重要的神经血管结构，尤其是与下丘脑结构的关系密切，不仅导致全切除极为困难，也是部分切除再辅以内照射及化疗、立体定向放射外科等多种针对恶性肿瘤的治疗方法被用于颅咽管瘤治疗的原因[2-3]。目前国内外多家大型神经外科中心的报道显示，通过积极地外科全切除肿瘤，颅咽管瘤患者的病死率可控制在5%左右，而全切除率可达到80%以上，患者可长期生存[6,9-15]。
针对颅咽管瘤的治疗困难、复杂，为了提高对颅咽管瘤的认识，提高手术疗效，学者们相继提出各种颅咽管瘤分型[9-10,16-19]。然而，基于这些分型进行的治疗效果在某些情况下并不理想。究其原因，这些分型的共同特点是仅着重基于肿瘤的影像解剖部位或肿瘤与下丘脑、视交叉的相对解剖位置关系，而未对肿瘤的起源和周边膜性结构对肿瘤生长方式的影响予以重视。
颅咽管瘤起源于胚胎时期Rathke囊形成颅咽管时的残余上皮细胞[15,20]。因而，自口咽部、鞍底残迹沿垂体中间叶、垂体柄全长至第三脑室底均可发生肿瘤，本组117例颅咽管瘤被术中证实均起源于垂体中间叶和垂体柄连线（组织学检查证实，即使为凸入第三脑室底部的肿瘤亦有室管膜完整覆盖）。QST分型即根据起源处垂体柄与蛛网膜覆盖情况不同的膜性概念进行分型。垂体柄分为鞍膈下、袖套外、袖套间及袖套内疏松部4段，由于袖套外段仅为一潜在间隙，因此将颅咽管瘤分成3型，其中Q型为蛛网膜外肿瘤；S型为袖套段起源的肿瘤，肿瘤可在一个或多个重要节段生长，为蛛网膜腔内肿瘤；T型肿瘤起源于垂体柄的袖套内段结节漏斗部，由于蛛网膜分布的个体差异，肿瘤可向第三脑室及蛛网膜腔生长，或完全向第三脑室方向生长，部分患者由于袖套完整，甚至可形成穿垂体柄生长的方式，但其共同的特点是无蛛网膜间隔，而向第三脑室生长的肿瘤顶部均有室管膜的覆盖。
颅咽管瘤属于组织学良性肿瘤，以膨胀性生长为主[21]，故其临床症状与肿瘤的起源和组织学占位有关。本组病例中，Q型肿瘤的垂体功能受损较严重，累及3～4个轴内分泌功能低下的患者也明显多于S型和T型，前者完全位于鞍内，直接影响腺垂体功能。S型肿瘤多起源于垂体柄的中段，在蛛网膜腔有较大的生长空间，多数可轻或中度挤压第三脑室底部，故发生垂体功能低下者较少，且程度较轻。而T型颅咽管瘤因内层蛛网膜的约束，易卷入第三脑室底内生长，当肿瘤较大时会发生下丘脑性垂体功能障碍，此时往往伴有下丘脑症状，对内分泌功能影响变异较大，轻重均有分布。本研究表明，颅咽管瘤的发病年龄、病理类型、脑积水与这种以起源为基础的膜性解剖规律亦有明显相关性。如Q型肿瘤多为儿童患者，均为造釉细胞型肿瘤，而鳞状乳头型肿瘤均为S型和T型。
外科分型的主要目的是有利于外科治疗。手术治疗颅咽管瘤应以全切除为主要目的[11-12,22-23]。QST分型强调起源，亦重视周边重要膜性结构与肿瘤生长的关系，其实也明确颅咽管瘤可区分为颅外Q型肿瘤、蛛网膜下的S型肿瘤和部分卷入第三脑室底内的T型肿瘤，并无脑实质起源的第三脑室内型颅咽管瘤。应用QST分型的目的是为了精准地解剖切除起源部位的肿瘤，也为安全地分离、保护周围重要结构提供了依据。本组病例涉及4个入路，包括经鼻蝶入路、经额底入路、经前纵裂入路以及经翼点入路，少数患者的肿瘤较大（最大径＞6～8 cm），此时亦可联合采用这些入路。本组病例根据QST分型选择手术方法，5年无一例死亡，且复发率为12.0%，证明了该外科学分型的应用价值。
第三脑室底的神经组织辨认及保护是颅咽管瘤安全切除的重要保证，就第三脑室底而言，QST分型的基本观点是：并无真正意义上的第三脑室内型颅咽管瘤，所有颅咽管瘤均从起源点由下而上生长。因此，对于不同QST分型的颅咽管瘤，采用经鼻蝶入路切除肿瘤均有其解剖学可能性。本组病例为安全全切除肿瘤，仅7例Q型颅咽管瘤采用经鼻蝶入路手术，而同期尚有7例Q型、2例S型、2例T型颅咽管瘤患者采用经鼻蝶或扩大经鼻蝶手术入路（由其他术者主刀，未纳入本研究）。本组11例患者选择经鼻蝶入路的标准分别是：
（1）Q型肿瘤：最大径＜3 cm，砾石样钙化＜1 cm；
（2）S型肿瘤：单腔生长和局限于中线前、中颅窝生长；
（3）T型肿瘤：部分卷入蛛网膜腔内生长为主。
本组有12.0%的患者复发，影像学检查发现复发颅咽管瘤仍为原有的QST分型。这些病例可能有少部分肉眼和术后MRI无法分辨的肿瘤残留，实际上并未达到真正意义上的全切除。首次手术时蛛网膜结构的完全解剖与破坏将导致复发颅咽管瘤与周边重要结构更为广泛而复杂的关系，再次手术更为困难，这提示颅咽管瘤的首次手术应追求全切除肿瘤，避免复发。
总之，本研究显示，QST分型符合组织胚胎学观点，有坚实的解剖学基础，能切实反映颅咽管瘤患者的临床特征，可指导外科治疗方法的选择，有利于提高颅咽管瘤的全切除率。
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