亦为理气之良药

导读:现行各版《中药学》教材与目前不少学者对桂枝的认识和研究,多侧重其通阳之功,笔者在临床运用中发现,桂枝还具有很好的理气作用,可作为理气良药。本文总结桂枝理气作用主要为三:调和营卫之气、疏肝气、降逆气,而降逆气又可分为:降肺气、降胃气、降奔豚气。

注:本文首发于《环球中医药》2016年8月第9卷第8期。作者:王安、王磊、徐文慧、王天琪、胡素敏;通讯作者:胡素敏。转载请注明出处。

桂枝,味辛、甘,气香,性温,《神农本草经》谓其“主上气咳逆、结气、喉痹吐吸,利关节,补中益气,久服通神、轻身、不老”[1]

现行各版《中药学》教材将桂枝列为解表药,其功效常表述为发汗解肌,温通经脉,助阳化气,平冲降逆,主要用于风寒感冒,寒凝血滞诸痛证,痰饮水肿及心悸等。

笔者在临床运用中发现,桂枝一药,可升可降,用于治疗气机不利病证效果卓著,实为理气良药。

而目前桂枝理气之功并未引起大家足够重视,相关研究多不够深入、全面,故笔者从历代本草记载、方剂配伍及现代临床应用等方面,对桂枝这一功用进行了分析、研究。现介绍如下,以飨同道。

1

调和营卫之气

营卫二气是维持生命活动的两大物质基础。正常情况下,卫在外可向内降入,营在内可向外升出,升出降入,周流不息,营卫和谐。

而不论内因或外因,破坏了这一动态平衡,就会出现营卫失调[2]:即营在内而不出,卫在外而不入。

桂枝辛温发散,透达营卫,既可疏散表邪,复卫降敛之性,又可透达营郁,助营向外升出,通过调节营卫间的气机升降来达到调和营卫的目的。  

对于桂枝调和营卫之气的应用最早见于《伤寒论》,其中桂枝汤与麻黄汤是治疗外感所致营卫失调的代表方。

两方均用到桂枝,但因病机不同,桂枝发挥的作用亦不同。

桂枝汤治太阳中风,风性主散,卫气外趋,不能固守营阴,营阴从卫气疏漏之处外泄,营弱卫强而自汗出[3]

此为当降入者而浮盛,当升出者而升出太过[4]

方中桂枝质轻,辛温发散,入肺、膀胱经,善疏卫通阳,使风邪自表而去,复卫降敛之性。营得卫之闭敛,不致升发太过,则汗自止。

麻黄汤治太阳伤寒,寒主收引,营卫之气郁闭,卫气不得内入,营阴不得外达,营郁卫闭而无汗[3]

此为当降入者不得降入而闭郁,当升出者不得升出而滞涩[4]

方中桂枝辛温能行色赤入营,善“泻营郁而发皮毛” [5]62,使表邪从汗而解。

此二方,一者用桂枝而自汗止,一者用桂枝而得汗出,桂枝在其中均起到调和营卫之气的作用。

其后《名医别录》提出“牡桂……出汗”[6],其实此即指桂枝能调和营卫之气。

宋金元时期,医家多用“发散”,“解表”概括桂枝这一功效。

如《大观本草》引陈承《重广补注神农本草并图经》“别说云谨按:……桂枝者枝条,非身干也,取真轻薄而能发散”[7]

《汤液本草》载“《心》云桂枝气味俱轻,故能上行发散于表”[8]

《医学启源》载《主治秘要》将桂枝之用总结为:“治伤风头痛,开腠理,解表,去风湿”[9]

发展至明清,医家对于桂枝调和营卫之气的认识更为深刻。这一时期,桂枝调和营卫的功效被明确指出,并得到广泛认可。

如《本草纲目》云“桂枝,透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”[10]

《本草备要》谓其“调和营卫,使邪从汗出,而汗自止”[11]

《得配本草》亦称“桂枝……达营卫,去风寒,发邪汗” [12]

近代,医家对于桂枝这一功效的应用不仅限于表证,还拓展到由于营卫不和导致的失眠、皮肤疾病等。

如隋晓琳[13]认为当人体气机失调,升降出入功能紊乱时,营气不能入以行于脉中,卫气不能出以行于脉外。

营卫功能不能正常发挥,人体睡眠——觉醒节律必然紊乱,失眠也由之产生。治疗可用加味柴胡桂枝汤。

刘伟[14]认为营卫二气运行失常可导致一系列皮肤疾患的产生。而桂枝既可补卫阳又可温通经脉以畅营,为治疗营卫失调所致皮肤病的常用药。

并提出治疗外有营卫不和,内有大便积滞的荨麻疹,可选用桂枝加大黄汤;

治疗汗出过多,营阴不足的皮肤瘙痒症、白癜风、斑秃、带状疱疹后遗神经痛患者,可选用桂枝加芍药生姜人参新加汤,或桂枝加龙骨牡蛎汤。

由此看出,桂枝以其能调和营卫之气,可应用于因营卫不和导致的多种疾病。

2

疏肝气

《素问·脏气法时论》云:“肝欲散,急食辛以散之”[15]

桂枝,味辛,气香,性与肝和,故黄元御称其入“足厥阴肝经……最调木气” [5]59

关于桂枝疏肝气的应用,最早见于《伤寒论》。

如柴胡桂枝干姜汤[16]68,治“伤寒五六日……胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。

方中桂枝辛散温通,可畅行血脉,有助于疏利肝气[17],与柴胡合用不仅疏散太阳少阳之邪,更可调达肝气以散结。

南朝梁时的《名医别录》则进一步总结为“牡桂……主治胁风胁痛”[6],之后唐代《新修本草》亦尊此说。

宋代,医家更加重视桂枝理肝之功,每以桂枝配伍治疗肝气不利之胁痛。

如《普济本事方》载桂枝散[18],方以枳壳、桂枝配伍,治因惊伤肝,胁骨里疼痛不已。

其中桂枝辛温畅达肝气,枳壳辛、苦,甘,微寒,能入肝破结泄气。桂枝得枳壳则疏肝之力增,枳壳得桂枝则开结而和缓[19]

又如《重订严氏济生方》载平肝饮子[20],以桂枝、防风、枳壳、赤芍药、桔梗、木香、人参、槟榔、当归、川芎、橘红、炙甘草组方,治喜怒不节,肝气不平,邪乘脾胃,心腹胀满,连两胁烦闷,头晕呕逆。

方中桂枝辛散温通,与枳壳等理气药同用,则通阳和血,使肝血通达,肝气舒平。

清代,医家对桂枝疏肝气的功用推崇备极,尤以黄元御和张锡纯为最。

如张锡纯在《医学衷中参西录·桂枝解》中说道:“桂之枝形如鹿角,直上无曲,故善理肝木之郁使之调达也”[21]232

其著作《医学衷中参西录》所载培脾舒肝汤、升降汤,均用桂枝以舒郁调肝,功效甚捷。

此外,张锡纯治疗“胁下疼兼胃口疼”,辨证属肝经血虚火盛,肝气郁结而土为木伤者,常以桂枝配伍龙胆草代柴胡[22],因柴胡“禀少阳生,只能舒肝而不能平,而发之气,于时为春,五行为木” [21]231

桂枝“花开于中秋,是桂之性原得金气而旺,且又味辛属金”、“能降逆气”,故在疏肝的同时亦“善抑肝木之盛使不横恣” [21]232,这对目前临床用桂枝治疗肝郁证具有指导意义。

黄元御尤精于气机升降,他认为“风木者,五藏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁”[23]21-22

而“桂枝,味甘,辛,气香,性温,入足厥阴肝经……最调木气[5]59,故在《四圣心源》诸方中,凡属肝木不升者,无一不用桂枝疏肝达木。

如达郁汤[23]66,以桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁组方,治气积在脐腹左胁者。

方中桂枝疏肝达木,甘草、茯苓培土去湿。因“肝木之善达者脾土之左旋也”[23]66,故桂枝与诸培土药相合,肝脾同升,积气随升而渐散。

此即黄元御所谓“肝脾积气,在脐腹左胁……宜补肝脾以升之”[23]66

又如黄元御认为“血以温升为性……温气之原,根于坎中之阳……肝血不升之原,则在于脾”[23]67,故对于“肾寒脾湿”致“木陷而血瘀”[23]者,其主张疏木导经之品,与燥土暖水之味相配。

如破瘀汤[23]68,以甘草、茯苓、牡丹皮、桂枝、丹参、桃仁、干姜、首乌组方,治血瘀证。

方中桂枝、牡丹皮疏肝达木,丹参、桃仁活血通经,甘草、茯苓、干姜温水燥土。诸药相合,则肝脾得升,而瘀血随之升达而渐散。

以上这些用法不仅证明桂枝确有疏肝气的作用,而且为医家临床治疗肝郁证提供了思路。

3

降逆气

所谓气机上逆,是指脏腑之气当降而不降,逆而向上,或者升发太过。而桂枝所降的逆气以肺气、胃气、奔豚气为主。

 1. 降肺气 

桂枝降肺气的论述,最早见于《神农本草经》,其云:“牡桂……主上气咳逆”[1]

张仲景用其组方治肺气上逆之证,如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤[16]42-43,治太阳病误下致表证未解而肺气上逆,出现“微喘”者[23]

方中桂枝辛温发散,与芍药相伍使表邪得解;与厚朴杏仁相配,又可降肺而定喘。

又如木防己汤[25]33,治痰热内郁肺气上逆之喘满。方中桂枝既可宣散通阳而化饮,又可降肺气而定喘。

南朝陶弘景将桂枝这一功用进一步总结为“利肺气”“止咳嗽”[6]

至明代,董宿系统整理临床各科方剂,其辑录《奇效良方·咳嗽门》所载人参紫菀汤[26],以人参、紫菀茸、桂枝、五味子、杏仁、甘草、缩砂仁、罂粟壳、生姜、乌梅组方,治肺气不调,咳嗽喘急,久不愈者。

方中人参大补元气,桂枝配杏仁、紫菀肃降肺气,五味子合罂粟壳敛肺平喘,诸药相合,共奏补气敛肺,止咳平喘之功。

清代对桂枝降肺气的认识更为深入。

如《本草经解》解释道“肺为金脏,形寒饮冷则伤肺,肺伤则气不下降,而病上气咳逆矣。桂枝性温,温肺,肺温则气下降,而咳逆止矣”[27]

费伯雄也在《医醇賸义》中指出,“寒气逆上,肺气壅塞,清肃之令不能下行,故虚满而喘咳。当温肺降气,以解寒邪,温肺桂枝汤主之”[28]

方用桂枝、当归、茯苓、沉香、紫苏子、橘红、半夏、瓜蒌实、桑白皮、姜汁,治肺胀,虚满而喘咳。其中桂枝辛温,既可温肺散寒,又可合紫苏子降肺平喘,是为君药。

张锡纯亦在《医学衷中参西录》中强调桂枝降气定喘之功[21]232,责怪医家不读《神农本草经》之过。

由此看出,桂枝确可用于肺气上逆证,常与杏仁、厚朴、紫苏子配伍,起到散肺寒、降肺气的作用。

 2. 降胃气 

对桂枝降胃气的应用最早见于《伤寒论》,如桂枝汤证,因太阳中风,肺气上逆,胃气随肺气上逆而致“鼻鸣干呕”[16]23

方中桂枝不仅解肌发汗,还可降胃气而止呕。

又如《金匮要略》茯苓泽泻汤[25]48,治胃反吐而渴欲饮水者。

此证呕吐乃中阳不运,胃有停饮所致,桂枝合生姜在此不仅通阳化饮,还可降胃止呕,与诸健脾渗湿药配伍,共奏温阳化饮、降胃止呕之功。

后世医家对桂枝这一功效亦有论述,如张锡纯崇仲景之意,认为桂枝能使“胃气之逆者下降”[21]232

其治疗脾胃升降失调,致胃脘疼痛时欲呃者,就以生怀山药、枸杞、生箭芪、生鸡内金、生麦芽、桂枝尖、生姜等药组方[21]482

其中桂枝一药两用,合麦芽以升脾,配鸡内金以降胃,效果卓著。可见,桂枝临床亦可用于降胃气,可与生姜、生麦芽、鸡内金等药配伍使用。

 3. 降奔豚气 

奔豚气首见于《内经》,详述于《伤寒论》。

今论桂枝所降奔豚,非《灵枢》“足不收,不得前后”的奔豚,亦非《难经》肾积奔豚,而是《金匮要略》所论奔豚气[29]

发作时患者自觉有气从少腹起,向上冲逆,至胸或达咽,待冲气下降,发作停止,却如常人。因病发突然,气冲如豚之奔,故命名为奔豚气[30]

仲景以三方治疗奔豚气,其中两方用到桂枝。

桂枝加桂汤[15]57,治疗伤寒误汗伤阳,下焦水寒之气乘虚上犯心胸所致奔豚[30]

方中重用桂枝不仅温通心阳,更可平冲降逆,此即仲景所谓“所以加桂者,以能泄奔豚气也”[16]57

而茯苓桂枝甘草大枣汤治疗“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”[16]46。方中桂枝配茯苓温阳化饮,平冲降逆。

至清黄元御则发前人所未发,认为“凡气冲心悸之证,皆缘水旺土虚,风木郁动之故”,而桂枝可疏乙木而降奔冲[5]60

近代朱良春[31]亦认为,即使肾邪所致奔豚,亦往往夹肝邪为患,奔豚用桂枝,是取其温肾制肝、平冲降逆的作用。

此说不仅证明桂枝确可入气分以降奔豚,更为临床从肝论治奔冲提供了思路。

4

小 结

综上所述,桂枝用于气机不利,古已有之,主要表现在三个方面:调和营卫之气,疏肝气,降逆气。

在应用方面,桂枝调和营卫之功,不仅作用于表证,而且可用于治疗由营卫二气不和所致的里证

又由于桂枝疏肝的同时,兼有降逆之性,能平抑横恣之肝气,故临床可用以治疗肝郁横逆克脾之证;

降逆气方面,桂枝不仅丰富了医家临床治疗气逆证的用药选择,更为从肝论治奔豚气提供了思路。

正如黄元御所云,桂枝一药,可升可降,左之右之,莫不宜之,良功莫悉,殊效难详[5]62

还望此文能抛砖引玉引起研究者与应用者的重视和共同探讨。

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