[分享]骨关节炎的诊断与治疗

骨关节炎的诊断与治疗
骨关节炎(Osteoarthritis)又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎等,是一组最常见的风湿性疾病。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎。发病率随年龄增大而逐渐增加。根据病因可分为原发性和继发性。原发性为病因不明者。

[流行病学]
　　随着年龄增长，骨关节炎的发病率逐渐增加。不同地区、不同种族、不同人群骨关节炎患病率不同。我国初步流行病学调查显示，膝骨关节炎患病率为9.56％，60岁以上人群可达49％。骨关节炎的发病在性别上有一定差别，女性较男性多见。

[病因]
　　骨关节炎的病因目前尚不清楚，可能与以下因素有关：

（一） 年龄(Age)
　　随着年龄的增长，软骨肥大增厚，营养{MOD}不足，出现软骨变性、软骨细胞减少，软骨撕裂，强度大的I型胶原取代II型胶原。透明软骨变成纤维软骨，关节软骨的弹性和粘滞性下降。骨骼中无机物也逐渐增多，骨骼的弹力与韧性减低。在以上不利因素的基础上，易造成软骨细胞损伤，导致日后关节软骨和骨退行性病变。

（二） 遗传因素(Heresity)
　　骨关节炎患者多有家族聚集的倾向。髋关节、腕掌关节骨关节炎在白种人多见。对骨关节炎的双生子基因分析发现第二号染色体短臂上23～35区域基因突变与骨关节炎相关。骨关节炎还可能与负责编码软骨中Ⅱ型胶原的Ⅱ型前胶原基因（COL2A1）有关。

（三） 关节损伤和过度使用(Joint injury and over using)
　　任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加，均可造成骨关节炎。

（四） 肥胖(Obsity)
　　肥胖增加了负重关节的负荷，体重增加和膝骨关节炎的发病率成正比。

（五） 骨密度(Bone density)
　　当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者出现骨关节炎的机率较高。

[发病机理]
　　骨关节炎的发病与关节软骨的破坏和修复有关，生物机械学、生物化学、炎症及免疫学因素都参与了骨关节炎的发病过程。
　　骨关节炎的生化变化主要是影响软骨基质中II型胶原和蛋白多糖这两种成分，表现为软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖的降解，使蛋白多糖含量进行性减少和大分子蛋白多糖结构变化，软骨的弹性和硬度下降，容易出现软骨损伤。
　　关节过度磨损，过度负荷或关节负荷不均还导致软骨细胞释放与软骨基质降解有关的基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase)、丝氨酸蛋白酶、巯基蛋白酶和羧基蛋白酶，使软骨基质成分降解破坏。酶和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调，导致关节软骨进行性破坏。
　　在骨关节炎中，免疫细胞及免疫介质从各个方面来影响软骨及骨的代谢过程。

[病理]
　　病变主要累及关节软骨、软骨下骨及滑膜等关节周围组织。初期肉眼见正常蓝色半透明的关节软骨局灶性表层变软，呈灰黄色，不透明，表面粗糙，多见于负重部位，其后软骨面出现微小裂缝、粗糙、糜烂，逐渐形成溃疡，软骨面凹凸不平。最终软骨全部脱失。镜下所见：软骨细胞增生、减少、撕裂。局灶性软骨基质粘液样改变，肿胀。关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞死亡，丧失正常的空间排列。

[临床表现]
　　骨关节炎是一种慢性、进展性关节病变，多累及负重关节和手的小关节，临床上以疼痛、变形或活动受限为特点。

（一）症状
　　1. 关节疼痛（Joint pain） 关节疼痛为最主要的症状，早期关节活动后出现疼痛、酸胀、不适，休息可以减轻或消失。初期昼重夜轻，为轻度至中度，间歇性疼痛。随后疼痛逐渐加重，呈持续性，夜间可痛醒。
　　2. 关节僵硬 晨僵(Morning stiffness)时间较短，一般持续5分钟~15分钟，不超过30分钟，可有短暂的关节胶化(articular gelling)，即关节从静止到活动有一段不灵活的时间，如久坐后站立行走，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步等。
　　3. 功能障碍 表现为骨关节炎关节不稳定，活动受限。膝关节或髋关节不稳定表现为行走时失平衡，下蹲、下楼无力，不能持重等，其原因往往是关节面不对称及不吻合。

（二）体征
　　1. 关节压痛 常局限于损伤严重的关节，在手骨关节炎比较明显，尤其是伴有滑膜炎时关节压痛明显，由于伴有炎症，关节局部皮温较高，但皮肤通常不红。
　　2. 关节肿胀 可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增生向外生长而致。后期呈骨性肥大，部分患者可扪及骨赘，偶而伴半脱位。
　　3. 关节畸形 在手、趾和膝关节可以触及无症状的骨凸出物。手远端指间关节背面的骨性突出物称为Heberden结节。手近端指间关节背面的骨性突出物称为Bouchard结节。手部多个结节及近端和远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形。由于大鱼际肌萎缩，第一掌骨底部骨质增生隆起，第一掌腕关节半脱位而形成方形手。
　　4. 摩擦感 多见于大关节，关节活动时出现。粗糙的摩擦感是关节软骨损伤，关节表面不平，骨表面裸露的表现。
　　5. 关节活动受限 持物、行走和下蹲困难。

（三）好发部位
　　负重和易被磨损的关节较多受累，如手、膝、髋、足、颈椎和腰椎关节最易累及。
　　1. 手 关节疼痛、压痛和肿胀，手指僵硬还造成弹响指或扳机指。具有特征性的改变是Heberden结节和Bouchard结节。手部的多个结节及近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形。掌指关节较少受累。
　　2. 膝 表现疼痛、酸胀，双膝发软、无力，易摔倒，出现明显的关节胶化现象；有局限性压痛及骨赘所致的骨肥大。有时伴有关节积液。关节活动时有骨响声及摩擦音。后期出现膝内翻或外翻，关节半脱位。
　　3. 髋 隐袭性疼痛，跛行。疼痛多位于腹股沟或沿大腿内侧面分布，也有表现为臀部、坐骨区或膝部疼痛，初站立时加重，活动后稍有缓解。可内旋和伸直活动受限。
　　4. 足 以第一跖趾关节最常见, 局部关节外形不规则，有结节和压痛，随后第一趾外翻畸形，活动受限。
　　5. 颈椎 常出现颈椎局部疼痛、压痛、活动受限，少数可引起头颈或肩部疼痛。
　　6. 腰椎 软组织酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感，弯腰受限，严重者压迫神经。

（四）骨关节炎特殊类型
　　1. 原发性全身性骨关节炎
　　2. 侵蚀性炎症性骨关节炎
　　2. 特发性骨肥厚症
　　4. 后纵韧带钙化症
　　5. 髌骨软化症

[实验室检查]

(一)生化检查
　　近年人们在积极寻找特异性生化指标用于诊断和监测骨关节炎。羟基赖氨酸吡啶酚(Hydroxylysylpyridinoline)及去氧赖氨酸吡啶酚(Deoxylysylpyridinoline)和 II型胶原被认为是软骨破坏的直接标记物。骨关节炎活动时血清硫酸角蛋白水平增高，血清透明质酸水平增高，滑液中透明质酸水平降低。
　　骨关节炎患者大多数血沉正常，在疾病活动时可轻度至中度增快，C反应蛋白(C-reactive protein)、血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A)、α-酸性粘蛋白和触珠蛋白等急性时相反应蛋白增高。
　　滑液检查呈轻度炎性改变，滑液量增高，一般呈淡黄色、透明，时有浑浊和血性渗出，粘度多降低，约50％的患者显示粘蛋白凝固不良。白细胞总数轻度升高，多在8.0′109 /L以下，分类以中性多叶核细胞为主。

(二)影像学检查
　　1. X线检查 早期X线平片无改变，随后表现为关节间隙狭窄，宽度不均匀，但不形成骨性强直。软骨下骨板粗糙、密度不均，增生、硬化，骨性关节面下囊肿。骨刺或唇样突起。晚期出现关节半脱位及关节游离体等。
　　2. 核磁共振检查 显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等。
[诊断]
　　骨关节炎一般依据临床表现和X线检查，并排除其他炎症性关节疾病而诊断。
(一) 膝骨关节炎诊断标准
　　（1）一个月来大多数日子膝痛
　　（2）X线片示关节边缘骨赘
　　（3）关节液检查符合骨关节炎
　　（4）年龄≥40岁
　　（5）晨僵≤30分钟
　　（6）关节活动时骨响声
　　具备以上1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可诊断膝骨关节炎。

（二）髋骨关节炎诊断标准
　　（1）一个月来大多数日子髋痛
　　（2）血沉≤20mm/h
　　（3）X线示股骨头和/或髋臼骨赘
　　（4）X线示髋关节间隙狭窄
　　具备以上1、2、3或1、2、4或1、3、4可诊断髋骨关节炎

(三) 手骨关节炎诊断标准
　　1．一个月来大多数日子手痛、发酸、晨僵
　　2．双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节这10个指定的指关节中2个或2个以上关节出现硬性组织肥大
　　3． 掌指关节肿胀不多于2个
　　4． 一个以上远端指间关节肿胀
　　5． 以上10个指定的指关节中1个或1个以上关节畸形
　　具备以上1、2、3、4或1、2、3、5可诊断手骨关节炎。

[鉴别诊断]
　　典型的骨关节炎诊断比较简单，年龄偏大的患者出现关节疼痛，休息后缓解，短暂晨僵，特异性关节变粗，有摩擦音和骨反响；X线表现为关节间隙变窄，软骨下骨硬化和骨囊肿及骨赘形成；在排除其他关节疾病以后，可考虑为骨关节炎。但对于不典型骨关节炎需和类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、痛风和感染性关节炎等鉴别 。

(一)类风湿关节炎
　　好发于育龄期女性，以掌指关节、腕关节和近端指间关节最常受累，极少累及远端指间关节，晨僵时间多大于1小时，关节肿胀呈对称性，有皮下小结，类风湿因子阳性，滑液检查示炎性滑液表现，X线示软组织肿胀、骨质稀疏、关节间隙狭窄、囊性变、半脱位和强直。

（二）强直性脊柱炎
　　好发于年轻男性，主要表现为腰背疼痛、酸痛、僵硬，久坐或久卧后症状加重，活动后减轻。可伴有下肢不对称性大关节炎症，伴有关节外表现，包括眼炎、口腔溃疡、心脏损害等。HLA-B27多为阳性，X线示脊柱及骶髂关节损害。
[治疗]
　　骨关节炎治疗是综合性治疗，包括关节保护性措施、理疗、药物治疗和外科治疗等。

(一) 关节保护性措施
　　适当休息、减肥，防止关节过度运动和过度负重，避免机械性损伤。

(二) 理疗 　
　　可选用多种理疗形式，包括热敷、电疗、磁疗、汽疗、水疗和离子透入法等。针灸、按摩和推拿有一定的消炎、镇痛，可减轻症状。

（一） 药物治疗
　　1. 快作用缓解症状药物
　　此类药物具有迅速镇痛和改善症状作用，但不影响骨关节炎病理和病变结构，包括镇痛药、非甾体抗炎药和糖皮质激素等。剂量应较小为宜,并尽量选用选择性抑制环氧化酶-2的非甾类抗炎药，如尼美舒利 0.1 口服 每日二次，美洛昔康15mg 口服 每日一次等。目前，又有特异性环氧化酶-2抑制剂罗非昔布和塞来昔布上市。
对于其他治疗无效的急性关节炎、肌腱炎行关节腔或病变局部注射糖皮质激素，可能有效。

　　2. 慢作用缓解症状药和软骨保护剂
　　此类药物能减缓或逆转骨关节炎软骨降解，缓解疼痛和改善关节功能，干扰骨关节炎病理过程。一般见效慢。但停药后疗效可持续一段时间，如透明质酸、硫酸基葡萄糖，可能属于此类。
　　（1）透明质酸 透明质酸溶液的粘弹性及分子屏蔽作用大小和透明质酸的分子量及浓度有关。透明质酸的治疗作用表现为关节疼痛缓解，活动度增加及炎症消退，一般出现于治疗后一周内，维持时间长达数周至数月。
　　（2）硫酸氨基葡萄糖(Glucosamine sulfate) 外源性硫酸氨基葡萄糖可补充软骨基质的丢失成分，抑制炎症过程，延缓骨关节炎的发展，缓解疼痛，改善关节活动。本品口服易吸收，0.25～0.5 一天三次，连服4至12周，治疗2周后症状改善，对硫酸氨基葡萄糖过敏者禁用。
　　（3） 戊聚糖多硫酸钠(Sodium pentasan polysulfate) 可抑制金属蛋白酶和粒细胞弹性蛋白酶活性，减弱白细胞产生细胞因子和前列腺素的能力，改善骨关节炎软骨下血液循环，保护软骨。一般为 3mg/kg 肌肉注射 每周一次，连用四周。

　　3． 其他药物
　　（1）骨重吸收剂 双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，改善糖蛋白的聚集，使软骨层增厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。目前用于临床的有新一代双磷酸盐药物有氯甲双磷酸二钠(骨磷，Clodronate)、帕米磷酸钠(博宁，Pamidronate)、阿仑磷酸钠(固邦，Alendronate)和tiludronate。
　　（2）细胞因子 如胰岛素生长因子－1、转化生长因子b 、白细胞介素-1受体拮抗剂或肿瘤坏死因子-α受体拮抗剂等，能延缓和阻止骨关节炎软骨降解，增加软骨基质的合成，促进软骨的修复，但有待于进一步的临床试验。

（二） 外科治疗
　　在内科治疗无效，并出现严重关节功能障碍时，为提高患者生活质量，可考虑外科治疗。
[预后]
　　骨关节炎一般预后良好，但个别病例也可导致畸形或活动障碍，和受累部位及病变程度有很大关系。

[ 本帖最后由 刘春江 于 2006-6-7 17:55 编辑 ]