【诊疗经验点评1】晚期Xp11.2染色体易位性肾癌贯序舒尼替尼、阿昔替尼治疗病例报道1例
北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所肾癌黑素瘤内科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142
立案分析
对于晚期肾癌，虽然靶向药物近十年来取得突飞猛进的发展，多项临床研究显示晚期肾癌接受靶向药物治疗的中位总生存时间可以达到26-32个月，但对于其具体治疗，应采用以靶向药物等内科手段为主的多学科综合治疗，包含了在疾病的发展过程中，需要根据病情联合外科，如泌尿外科、胸外科以及骨科，放疗科等采取外科手术或放疗，最大可能控制肿瘤，延缓病情，从而达到改善生活质量，延缓生存等目的。
Xp11.2易位性肾癌在成人中发生率较低，侵袭性高，初诊III、IV期患者超过50%10。低危非透明细胞病理类型患者行减瘤性肾脏切除也可有明显获益11，该病例IMDC评分为1分，故首先进行了减瘤性肾脏切除。在一线治疗的选择上，大多数临床试验都排除了非透明细胞肾癌，免疫治疗也可能效果不佳12,13，基于数项转移性非透明细胞癌靶向治疗的临床研究，舒尼替尼是目前临床研究最多、疗效数据可能是最好的选择，既往报道的mPFS为7.1-8.2月14,15。
肾癌脑转移发生率为3.5-17%16，一旦出现预后极差，GPA评分0分者mOS不超过3月17，多学科综合治疗是主要治疗手段。我们报道的病例发现脑转移时颅外病灶稳定，根据Ippen等人的数据18，手术患者mOS可长达21.9月，而非手术患者仅5.9月，因此我们对颞叶病灶进行了切除。额叶病灶因位于功能区无法手术，鉴于反复SRS超过80%的局部控制率19,20，选择了SRS治疗。目前已有众多数据支持靶向药物对颅内病灶的安全性和有效性21,22，SRS联合靶向药物可进可显著延长生存（16.6 vs 7.2月）23。该患者GPA评分1分，预计生存时间11月17，合理的贯序治疗可能进一步使患者获益。
在舒尼替尼治疗进展患者中，阿昔替尼较索拉菲尼有更高的RR和PFS7,24，较依维莫司可能更佳（PFS相当，但阿昔替尼组不良预后者比例更多25），且基于VVT模式可能获得更长的OS和PFS26，二线我们选择了阿昔替尼。Shimura S等27报道过一例晚期肾癌患者，舒尼替尼治疗后出现多发脑转移，二线阿西替尼有效，因腹泻停药，其后意识水平急剧恶化，再次阿西替尼治疗10天后意识水平改善，21天后脑积水得到控制。小鼠试验显示阿昔替尼可透过血脑屏障28，增加颅内CD3+CD8+T细胞数量，加强MDSC分化，表现出颅内抗肿瘤和抗血管活性29,30。PgP/MDR表达可能与血脑屏障排出阿昔替尼31及不良预后相关32，或可作为脑转移治疗疗效预测指标。
探长语录
近十年来晚期肾癌取得重大突破，众多靶向药物的出现，改善了晚期肾癌的预后，但这些药物主要是针对透明细胞癌，而靶向药物用于非透明细胞癌的疗效数据主要来自于其扩大临床研究以及小样本Ⅱ期单臂临床研究。这些靶向药物中，舒尼替尼应该是具有较多前瞻性临床数据的靶向药物，特别是转移性非透明细胞癌仅有的两项靶向药物随机对照的Ⅱ期临床研究，分别为ASPEN与ESPN研究，均涉及舒尼替尼一线治疗，取得了中位PFS达到6.1月8.3个月，至于二线治疗，临床数据更少，大多是来源于依维莫司治疗，但仅仅不足数月时间，而其中合并脑转移患者，预后更差了。
这个病例一线接受舒尼替尼治疗获得的无进展生存时间达到14个月，二线接受了TKI制剂阿昔替尼治疗的治疗，至2017年12月随访，仍未出现进展，病情已经控制12个月，考虑患者合并脑转移，预后本身较差，但经过头颅手术切除主要病灶以及其余病灶伽马刀后，接受全身二线靶向药物治疗，治疗效果显著，应该来说这个患者经过多学科治疗，是一成功病例，以后对于非透明细胞癌，舒尼替尼序贯阿昔替尼可以作为一项选择，而脑转移采取手术、放疗等处理，改善患者的总体预后。
侦查员风采
副主任医师，副教授，硕士研究生导师
北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科副主任
专业：肾癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿肿瘤内科治疗
恶性黑色素瘤的综合治疗
学术兼职：
北京抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会青委会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)肾癌专家委员会秘书
中国肾癌诊治指南‧2017版执笔人
中国抗癌协会青年理事
中国临床肿瘤学会(CSCO)青年委员
中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会青年委员
北京医学会罕见病分化泌尿学组副组长
探长风采
北京大学肿瘤医院副院长
北京市肿瘤防治研究所副所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）秘书长
CSCO黑色素瘤专家委员会主任委员
CSCO肾癌专家委员会副主任委员
CSCO免疫治疗专委会副主任委员
亚洲黑色素瘤协作组主席
CFDA药品注册评审专家（肿瘤组）
国家卫生计生委合理用药专家委员会委员（抗肿瘤用药专业组）
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28个肿瘤相关临床试验招募患者