降钙素原升高，是使用抗生素的金标准么？
在临床上，我们常常会收治一些患者，他们的 降钙素 原（PCT）水平都很高。
那么，PCT升高就一定说明存在感染么？就一定需要使用抗生素么？
不急着回答，让我们先来认识一下，什么是降钙素原？
1、什么是降钙素原？
PCT是降钙素（CT）的前体，正常情况下甲状腺C细胞少量分泌PCT，健康人体含量小于0.05 ng/mL。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人有高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml。
但是，在细菌感染引起的促炎症反应刺激下，PCT水平会升高，且升高的时间早于其他感染标志物，是用于早期快速诊断感染的非常好的指标。
因此，PCT在严重细菌感染早期诊断、判断病情严重程度、判断预后、判定抗感染疗效、指导抗菌药物应用等方面具有较大的临床价值，尤其是在脓毒症、感染性休克方面的意义更大。
2、降钙素原到底是如何诊断感染的呢？
由于PCT的数值在细菌感染后4 h即可测出，6 h内急剧上升，并在6-24 h内维持此水平，水平高低与感染的严重程度呈正相关，所以可以为临床医生提供处置的建议：
PCT＜0.05 ng/mL，为正常。
PCT＜0.5 ng/mL，患者无或有轻度全身炎症反应，也可能存在局部炎症或局部感染，建议查找感染或者其他导致PCT升高的病因。
PCT为0.5-2 ng/mL，表明患者存在中度全身炎症反应，可能是存在感染，但也可能是其他原因，如严重创伤、大型手术、心源性休克等。对于这类患者，建议查找可能的感染因素，一旦发现感染，建议6-24 h后复查PCT。
PCT为2-10 ng/mL，说明脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性大，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT。如果PCT持续高水平（＞4 d），应重新考虑脓毒症治疗方案。
PCT≥10 ng/mL，基本考虑为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。同时还常常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。对于这类患者，应该每日检测PCT以评价治疗的效果。
另外，目前专家们共识将PCT＞0.5 ng/mL作为诊断脓毒症的界值水平。但对于严重肾功能不全肌酐清除率小于25 mL/min者，建议使用0.5-1.5 ng/mL作为脓毒症的诊断界值。值得注意的是，PCT水平必须结合临床情况来进行判读，避免脱离患者的具体病情，并且应该考虑假阳性和假阴性的可能。
3、降钙素原升高就一定是细菌性感染吗？
并不是。导致PCT升高的常见疾病可见下表。
表1：导致PCT异常的常见疾病
可以看到，不管是感染性因素，还是非感染性因素均可引起PCT升高。
而且在感染性因素中，真菌感染和病毒感染也可以导致PCT不同程度的升高，只是升高的幅度与细菌性感染相比要小一些，比如病毒性疾病PCT一般升高不超过1-2 ng/mL，但在全身严重性病毒感染时，PCT也可达16 ng/mL；侵袭性真菌感染PCT也可以轻中度增高，但一般在1 ng/ml左右。
另外，非感染性因素导致PCT增高的幅度也非常有限：
外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后的1-2天达峰值，峰值可达2 ng/mL，且维持的时间较短；
器官移植后的急性排斥反应和感染的临床表现相似，PCT一般正常。但肝移植后几乎总是有PCT增高；心脏移植和心肺联合移植术后1-2天PCT可升高至2 ng/mL，如果超过10 ng/mL则认为合并严重感染或脓毒症；
肿瘤性疾病PCT平均水平小于0.5 ng/mL，但对于肿瘤广泛转移的患者，PCT水平可轻度增高。其中肝转移的PCT水平一般在0.5 ng/mL左右，而全身转移时PCT可高达1 ng/mL；
部分自身免疫性疾病，如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎等，也可见PCT升高超过0.5 ng/ml，甚至有时高达3 ng/ml。
必须要强调的是，鉴别感染性还是非感染性疾病引起的PCT升高时，监测其动态变化非常重要，一般感染性因素所致时，在未得到很好的控制前PCT往往呈动态升高，而非感染性因素（比如创伤）是一过性的或静止性的。
4、降钙素原不高就一定能排除细菌性感染吗？
也不一定！
临床上，细菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，但不是所有的细菌性肺炎PCT都增高，约有50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml。28%的细菌性肺炎患者PCT<0.1 ng/ml。局灶性细菌感染的PCT也往往正常或仅有轻度增高。
因此，PCT正常或轻度升高不能排除细菌性肺炎。
5、如何利用 降钙素 原，来指导抗菌药物的使用？
▎ 作为开始抗生素治疗的指征
PCT<0.1-0.25 ng/ml，不建议使用抗菌药物；
PCT水平>0.25 ng/ml，推荐作为开始使用抗菌药物的指导标准，尤其是在急诊，PCT>0.25 ng/ml也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗菌药物治疗；
PCT>0.5 ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他原因所致PCT增高的原因，则需要开始抗菌药物治疗。
表2：呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议
▎ 作为抗菌药物疗效判断的标准
如果在治疗开始的72 h内，PCT每天较前一天下降30%以上，则认为治疗有效，可继续使用原抗菌药物方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，则提示该治疗方案治疗效果不佳，应结合临床等情况调整治疗方案。
▎ 根据PCT水平确定抗菌药物疗程
抗菌药物治疗方案持续1周左右就应该进行评估确定其有效性，是否需要延长疗程应慎重权衡。对某些疾病（如肺炎、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染导管拔除）的患者，经3-5 d的抗菌药物治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗菌药物治疗。
6、降钙素原和C反应蛋白（CRP），谁更具有指导意义？
降钙素原在感染疾病中是非常重要的指标，但临床上不能单凭某个生物标志物的变化来断定疾病，目前还没有任何一个生物标志物既具有绝对敏感性又具有绝对特异性，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病。
血常规白细胞（WBC）及中性粒细胞比例等可应用于区分细菌感染和非细菌性感染，但因其结果容易受多种因素的影响，所以敏感度及特异度较差，准确度较低。
CRP是肝脏产生的一种非特异性急性时相蛋白，当细菌感染6-12 h开始升高，24-48 h到达最高峰，敏感度优于WBC。但是，CRP对诊断细菌感染的特异度不高，在某些病毒性感染、外科手术术后、自身免疫性疾病、心血管系统疾病、恶性肿瘤等，CRP也可明显升高，因此容易造成误诊。
最后再次强调，临床思维中任何时候都不要忘了结合患者的临床表现、其他实验室指标和影像学检查等结果进行综合分析，从而做出更加正确的判断。
参考文献：
1.降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):944-951.
2.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2017,40(04): 243-257.
3.朱美英,曹鄂洪.降钙素原的检测和应用——《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》解读[J].上海医药.2018,39(1):14-18.