格艾选读丨肺水肿（机制、X线及CT表现）
肺水肿
PULMONARY OEDEMA
肺水肿定义为血管外的肺水含量过多，可能是静水压（有时候也称心源性水肿）或血管通透性(称非心源性水肿)的增加导致的。
当静脉/毛细血管压升高时，液体流出血管组织，就会出现静压性水肿。静压性水肿一个常见的原因是左心衰竭，但少见的是，血浆渗透压的减少(例如低蛋白血症的患者)也可引起肺水肿。非心源性肺水肿出现在肺泡毛细血管屏障渗透性增加的时候。渗透性增加的水肿一个典型例子是成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 。
1、肺水肿的胸片表现
胸片发现早期肺水肿比临床检查更敏感。因为有一个大致的预测顺序，液体首先流入肺间质然后进入肺泡，因此，间质性水肿的放射学变化要早于气腔高密度影的出现。
(1)血管改变：
尽管血流重新分布的潜在机制并不明确，但肺静脉压升高的胸片表现是明确的。血管重新分布的征象(从肺底至肺尖)，称平衡流动或反向流动，常提示肺静脉压的升高(图)。慢性或亚急性左心功能不全的血管扩张和重新分布更加显著。邻近肺动脉和支气管直径的比例，尤其在上叶水平，有助于判断血管是否异常扩大。
(2)间质性肺水肿：
间质性肺水肿的典型影像表现之一是小叶间隔增厚。特征的Kerley B线代表小叶间隔中的液体(宽1~2mm，长30~60mm)，只在胸膜下肺组织可见，与胸膜表面垂直(图) 。相比之下， Kerley A线更长(达到80~100mm)，有时成角分叉，从不同方向穿越内2/3肺野，但趋向于向中央延伸指向肺门。
左心衰竭时，分隔线由于血管外液体在小叶间隔增多肿胀而可见。当然，如果邻近的肺泡密度增高，水肿的间隔线就会显示不清。需要记住的是小叶间隔增厚不能诊断肿水肿，纤维化和恶性渗出(如癌性淋巴管炎)同样也会使小叶间隔变得明显。
另一间质性水肿的胸部正位片征象是支气管袖套征，即原本薄而边界清楚的支气管壁增厚和模糊，中央肺血管可显示不清(称肺门周围模糊)，如支气管袖套征一样，可能是血管周围间质水肿引起的。
水肿的液体可聚集于脏层胸膜与肺之间的潜在间隙；胸片上表现为叶间裂的增厚或是肋膈角隐窝的薄层“积液”。后者提示液体积聚在肺与脏层胸膜之间。
右侧肋膈角区的放大像示多发的间质线影(KerleyB线)。每条线都与胸壁垂直，且延伸至胸膜表面。
(3)肺泡性肺水肿：
水肿液从肺间质进人肺泡，胸片上就可见到气腔高密度影。它的分布多样，但多呈双侧的高密度影。然而，也可出现胸片上不对称分布(图)或水肿只局限于一侧肺。肺尖及肺底部可不累及，有时候，肺中野更容易受累，呈所谓的“蝶翼征”分布(图)，随着水肿进展，高密度影融合形成大片的“白肺”表现。当肺泡内水肿时，可见到含气支气管征或含气肺泡征。肺水肿引起高密度影的严重程度变化相对较快，事实上，这种变化速度(如有时候只需几小时，而不是几天或几周)更倾向诊断为水肿而非其他气腔病变。
特殊情况下，肺泡水肿的X线表现可有所变化，如其分布可随着患者体位而变化，患者长时间侧卧，该侧肺水肿程度就会更重，从而出现单侧肺的高密度影。某些并发症如肺气肿也会影响水肿的分布和表现。同样地，肺纤维化患者肺泡的液体聚积快于肺间质。
肺水肿气腔高密度影不对称分布。右肺不均匀高密度影，而左肺相对较少。
肺水肿。胸片表现呈典型的“蝶翼征”分布，高密度影主要分布在肺中央。
2、心源性和非心源性肺水肿的影像鉴别
鉴别肺水肿是静水压还是通透性引起，具有一定的临床价值。就这一点来说，胸片比体格检查更可靠。然而，胸片是否总能鉴别心源性和非心源性水肿存在疑问。在一项早期研究中，血流的分布(上肺野还是下肺野)、水肿的分布(周围性还是中央性)，结合血管根部的宽度对鉴别有帮助。50%的静水压性水肿其血液呈上叶分布，相反，只有10%的成人型急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 引起的非心源性水肿血液呈上叶分布，更多表现为正常或平衡分布。静水压性水肿很少在外周分布，但这种分布却最常见于ARDS引起的肺水肿。基于这些发现和一些次要征象，作者们得出胸片的总体准确度为86%~89%。随着时间的推移，这一结论却被质疑：尽管渗透性水肿胸片上的不均或外周分布这个表现具有高的特异性， 但Aberle等的结论是这个表现的敏感性低于50%。
3、肺水肿的CT表现
CT对肺水肿的微小改变比胸片更敏感，CT可以发现临床隐匿性水肿或帮助鉴别水肿与其他疾病。后者对多病并发的危重患者比较有价值。典型的CT征象见表。然而，肺水肿的CT表现是多种多样的。
由于高对比分辨力，CT能在液体渗出至间质和气腔之前就发现异常。在肺水肿进展之前，血管的扩张，尤其在肺门周围，可能与其他CT异常征象一并观察到。类似平片的上叶血流转移，CT同样出现于肺前部(非依赖区域)，表现为血管较扩张。
血管扩张的早期发现很可能是出现很少的小叶间隔增厚和磨玻璃影。光滑的小叶间隔线常限于肺尖表明小叶间静脉充血。随着更多水肿液的渗出，周围支气管血管束的增粗、小叶间隔的增厚、磨玻璃影及实变影就会变得更加明显(图)。没有肺实质的变形和增厚的小叶间隔较直较光滑，可以用来鉴别心源性间质水肿和其他引起水肿的疾病，如癌性淋巴管炎和结节病。
CT上的异常通常是双侧的，但偶尔局限于一侧肺，一些并发症如肺气肿会影响其影像表现。部分患者表现为肺门周围分布(类似“蝶翼”样表现)，但这种表现不是不变的。其分布也不是特异的，可以在其他疾病见到，包括肺泡蛋白沉积症和肺出血。有趣的辅助征象是充血性心力衰竭会表现纵隔淋巴结肿大和纵隔脂肪密度模糊增高。总之，大约1/2的心力衰竭患者CT上有淋巴结的肿大，射血分数低下(如<35%)的患者淋巴结肿大更明显。增大的淋巴结可能会有模糊的边缘，治疗后，通常几天之内淋巴结的体积就会显著缩小。
→ 本期内容整理自权威译著：《格-艾放射诊断学》