双侧延髓内侧梗死的临床分析 (1例报道并文献复习)
延髓内侧梗死(medial medullary infarction, MMI) 是指椎动脉或脊髓前动脉及其分支闭塞引起的延髓内侧部梗死的缺血性脑血管病[1], 通常与椎动脉和脊髓前动脉粥样硬化相关, 最早由Spiller于1908年报道, 临床上少见, 双侧MMI更为少见。其临床表现复杂、多样, 早期诊断有一定困难。本文通过计算机检索中国知网、万方数据库, 收集了1990年1月~2012年12月期间在我国各种期刊上公开发表的关于双侧延髓内侧梗死的病例资料, 并结合作者诊治的1例病例的临床资料, 总结了双侧延髓内侧梗死患者的临床特点。
1 资料与方法
1.1 文献检索与收集方法
通过计算机检索中国知网、万方数据库, 收集1990年1月~2012年12月期间公开发表在我国各种期刊上关于双侧延髓内侧梗死的病例报道文献。检索词中文为“延髓内侧梗死”, 英文为“medialmedullary infarction”。检索步骤: (1) 在各个数据库中检索相关的原始文献, 并对所获文献的文题、摘要、关键词、主题词进行分析, 以进一步确定文献检索的关键词。 (2) 运用所确定的主题词和关键词进行数据检索, 若摘要初步符合纳入标准, 需进一步查找并阅读全文。 (3) 对所获文献中有符合要求的参考文献进行进一步检索。
1.2 文献纳入标准
对于1990年1月~2012年12月在国内期刊发表的关于中国双侧延髓内侧梗死的病例报道能够提供完整的病例及检查资料者可入选。对于入选的文章仔细阅读全文, 记录其发表年份、资料来源, 并对患者的临床资料进行归纳总结。
1.3 排除标准
重复报告、无法提供完整资料、质量差、无法利用的文献予以剔除。
2 结 果
根据研究目的检索文献后, 从万方、中国知网数据库检索的延髓内侧梗死文献共169篇, 从中筛选出符合双侧延髓内侧梗死的病例报道共12篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13], 其中中文11篇, 英文1篇。12篇文献均为2005年以后发表, 共计14例患者, 年龄37~69岁, 平均54.79±9.08岁, 其中男性11例 (78.6%) 、女性3例(21.4%) 。高血压11例 (78.6%) , 吸烟5例 (35.7%) , 糖尿病、血脂异常各4例 (28.6%) , 动脉粥样硬化、饮酒各3例 (21.4%) , 冠心病1例 (7.1%) 。本例患者为女性, 41岁, 既往高血压10年、吸烟25年。
2.1 临床症状及体征
见表1。14例患者中以进展性或急性起病的各为7例(50%) , 病情进展者呈阶梯样加重, 持续数小时至数天(2h~7d) , 加重表现为原有症状加重或相继出现新的神经功能受损表现。神经功能受损以四肢瘫及延髓麻痹为主,部分病例伴有感觉障碍等表现。首发症状以头晕起病者最多见9例(9/14, 64.3%) , 其次为四肢无力、言语不清各6例(42.9%) 。所有患者肢体活动障碍表现为四肢受累:其中单侧肢瘫较重者5例 (35.7%) , 四肢全瘫、双上肢或双下肢瘫较重者各为3例 (21.4%) 。构音障碍11例 (78.6%) 、吞咽困难者8例(57.1%) 、眼震者8例 (57.1%) , 舌肌瘫痪5例 (35.7%) :4例表现为伸舌不能、1例表现为伸舌一侧偏斜。浅感觉异常者4例(28.6%) :其中一侧、双侧感觉异常者各1例 (7.1%), 末梢型感觉异常者2例 (14.3%) ;深感觉减退者2例 (14.3%) 。此外呼吸肌受累6例 (42.9%) , 尿失禁者3例(21.7%) 。意识障碍少见:14例患者仅2例表现为嗜睡 (14.3%) , 其余12例均为意识清楚 (85.7%) 。本例患者呈急性起病, 首发症状为一过性头晕, 10余小时后相继出现言语不清、四肢瘫、球麻痹等表现, 病情呈进行性加重持续数日。病程中始终无意识障碍。查体可见延髓麻痹及右侧鼻唇沟略浅;双下肢肌力0级、双上肢肌力Ⅰ-Ⅱ级, 双Hoffmann (+) 、Babinski征 (+) 、双踝阵挛阳性;躯干及肢体远端浅感觉异常 (麻木感, 主观重于客观) 、四肢深感觉减退。
2.2 神经影像学检查
14例患者头部MRI均示双侧延髓腹侧靠近中线异常信号, 其中9例患者进行相关血管检查 (8例MRA、1例DSA) 。MRA呈一侧椎动脉纤细或未显影者4例(44%) 、单侧椎动脉局限性狭窄者2例 (22%) 、基底动脉中下段及双椎动脉未显影1例、正常1例。DSA检查[6]发现1例左椎动脉V4段严重狭窄, 远端基底动脉显影不良, 左侧脊前动脉未显影。
本例患者发病后相关的血液化验包括血常规、血糖、凝血功能、肝肾功、血糖、血脂及其它血管炎性指标、心电图、心脏彩超均无特异性改变。颈部血管彩超:右侧锁骨下动脉内膜增厚, 双侧颈动脉内膜增厚并左侧不均回声、扁平斑块形成 (8.6×1.8mm) , 双侧椎动脉内膜光滑。TCD:右侧大脑中脉轻度狭窄。头部MRI T2WI、Flair、DWI可见双侧延髓腹侧靠近中线呈“Y”字型病变, 以DWI为著;矢状位示病变位于桥延交界处。MRA示右侧椎动脉较左侧细, 余椎动脉或基底动脉未见局限性狭窄或闭塞。
2.3 预后
除1例患者于病后7d病情明显好转外[6], 其余患者均预后较差。本例患者病后1m仍四肢瘫 (Ⅰ-Ⅱ+) 、言语不能 (耳语音) 。
3 讨 论
延髓内侧梗死(medial medullary infarction, MMI) 最早由Spillerl908年提出, 仅占急性缺血性卒中的0.17% (7/4200) , 双侧发病者更为罕见[14]。一项大样本报道连续86例MMI中, 发现双侧延髓梗死者12例, 占14%[15]。本文通过计算机检索中国知网、万方数据库, 收集1990年1月-2012年12月间在我国各种期刊上公开发表的关于双侧延髓内侧梗死的病例报道文献, 结果检索的延髓内侧梗死文献共169篇,从中筛选出符合双侧延髓内侧梗死的文献共12篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13], 共计14例。12篇文献均发表于2005年以后, 此前未见病例报道, 这可能与延髓的解剖部位使病变不易发现及临床表现复杂给诊断带来一定的困难有关, 近年来MRI应用的普及可能提高了病变的检出率。
3.1 病因
双侧延髓内侧梗死(Bilateral medullary infarction BMI) 多见于一侧椎动脉远端闭塞或夹层合并血管变异引起, 如双侧的脊髓前动脉起源于一侧的椎动脉, 此种变异约占20%。少见原因为栓子栓塞、双侧的椎动脉夹层等[16,17]。本文检索的14例患者进行相关血管检查 (MRA、DSA)者共9例, 8例MRA检查结果发现一侧椎动脉优势者4例(44%, 一侧椎动脉纤细或未显影) 、单侧椎动脉局限性狭窄者2例 (22%) 、1例为基底动脉中下段及双椎动脉未显影, 仅1例正常。另1例患者接受DSA检查[6], 该患者病前1w出现后颈部疼痛[6], DSA可见左椎动脉V4段严重狭窄, 远端基底动脉显影不良, 左侧脊前动脉未显影, 其椎动脉V4段严重狭窄不能排除夹层可能。本例患者MRA见一侧椎动脉略细, 但无明显局限性狭窄, 可能存在一侧椎动脉优势。
BMI的原因主要为动脉粥样硬化、动脉-动脉栓塞, 其次小血管病性、心源性栓塞、动脉炎及其它病因也有报道。有文献报道[2], BMI主要病因与椎动脉及其分支或脊髓前动脉硬化有关, 而诸多引起动脉硬化的病因中, 高血压最为常见, 长期高血压可直接作用于脑底部穿通动脉及基底动脉的旁中央支, 使小血管发生透明脂肪样变, 导致微梗死或动脉瘤形成;另一方面, 高血压可机械性地刺激和损伤大血管或较大血管的内皮细胞, 促使动脉壁粥样硬化斑形成, 因而使脑血流量减少。但另有研究表明, 42%的MMI患者存在椎动脉或椎-基底动脉接合部的严重狭窄或闭[15]。Yuji等[18]认为椎动脉或基底动脉的动脉粥样硬化样狭窄只占MMI患者的23%, 而67%是小血管病变。本文检索的14例患者中发现动脉粥样硬化者3例、高血压者11例、糖尿病者5例, 均未发现心源性栓塞。本例患者吸烟史25年, 高血压10年, 且血压控制不良, 颈部血管彩超提示有动脉粥样硬化改变, 心电图及心脏超声可以排除心源性栓子证据, 故考虑发病与动脉粥样硬化有关, 虽然该患者的相关血管炎性指标正常, 但对于年青的卒中应注意除外动脉夹层以及血管炎的可能。
3.2 临床表现
BMI的主要表现为延髓性麻痹、四肢瘫、双侧深感觉障碍, 重者出现呼吸困难[19]。表现为进展的四肢迟缓性瘫痪,尤其是合并呼吸困难或球麻痹者, 易误诊为颈段脊髓病变或吉兰-巴雷综合征等。本文检索的14例患者中四肢瘫痪最为常见 (14/14) , 其中急性起病者7例, 病情呈进展者7例;除四肢瘫外, 其它表现依次为构音障碍(11/14) 、眼震 (8/14) 、呼吸肌受累(6/14) 、舌瘫 (5/14) 及感觉异常 (4/14) 。提示四肢瘫、球麻痹、眩晕及感觉异常为BMI常见的临床表现, 其中四肢瘫伴球麻痹、眩晕可能对定位诊断意义更大。此外14例患者中有4例患者存在感觉异常, 其中2例为肢体远端麻木感而浅感觉查体无异常, 与我们报道的病例类似。由于缺血范围及个体差异, 还有少数患者仅有眩晕, 或仅有感觉障碍而无舌瘫及肢体瘫痪[20,21]。伴有呼吸闲难者, 可致病情进一步加重。少见咽部痉挛, 与橄榄核受累有关。
本例患者有四肢瘫、双侧深感觉障碍及球麻痹症状, 符合双侧延髓内侧梗死典型表现。患者躯干及肢体远端浅感觉异常, 主要表现为四肢麻木感而针刺痛觉及触觉减退不明显, 即主观重于客观, 为BMI不常见的表现, 国内文献中有2例类似的报道[8,9], 其原因及机制尚未见文献分析。有文献报道, 极少数MMI患者可出现病灶对侧周围性面瘫[22]。解剖研究解释为部分支配对侧下部面肌的皮质核束纤维下降到延髓内侧中上段,交叉到对侧延髓外侧, 再继而上行达脑桥被盖部面神经核, 损伤此径路则可引起病灶对侧周围性面瘫[23]。
BMI肢体瘫痪可由单个肢体起病,逐渐进展为偏瘫、进而向对侧进展引起四肢瘫, 也有的患者以双下肢瘫痪为首发, 逐渐发展至四肢瘫痪[7,24]。常华军等认为[7]在解剖结构上延髓锥体交叉处, 下肢的纤维在上肢纤维下部交叉至对侧, 下肢纤维位于上肢纤维内侧。走行于上肢纤维内侧的缺血性病灶最初损害锥体交叉稍低水平, 损害了一侧下肢纤维束, 然后依次损害对侧下肢、同侧上肢、对侧上肢纤维。临床出现这种顺序的肢体无力需考虑BMI。本例患者发病时肢瘫不对称, 以后发展为四肢受累, 以双下肢为重, 这也给临床诊断带来一定的困难。
3.3 影像学表现
BMI的特征性影像学为MRI上显示双侧延髓内侧高信号, 类似 “心形”或“Y”字外观[9,19]。日本学者Masahito等[25]将BMI根据病灶累及范围分为两种类型:1型为梗死灶自延髓锥体向后延伸累及内侧纵束, 病灶形态类似于上述“心型”外观;2型是双侧梗死灶局限于延髓锥体, 并提出1型的预后较差, 主要死亡原因是并发肺内感染。但随着诊断和治疗手段的提高, BMI可早期发现。本例患者为Masahito等提出的1型延髓病变, 经治疗包括对患者全身状况的综合管理, 患者存活下来, 且病情有部分改善。临床上将延髓划分为5个解剖平面:脑桥延髓交界水平、上段延髓、中段延髓下橄榄水平、下段延髓和延髓颈髓交界水平。Kameda等[26]报道214例延髓梗死病例, 其中延髓外侧梗死 (1ateral medullary infarction,LMI) 167例 (78%) 、延髓内侧梗死41例 (19%) 、6例 (3%) 延髓内外侧同时梗死;延髓中段病变多为LMI, 而延髓上端多为MMI[26,27]。本例患者矢状位可见病变位于桥延交界处, 提示病变为延髓上端, 国内报道的14例病例中除1例[5]位于脑桥延髓交接处外, 余未具体描述延髓的病变水平。
结束语BMI发病率低, 影像学上病灶较小时不易发现, 临床上易忽视。当患者出现四肢瘫痪且后循环其它症状不明显时易误诊为吉兰-巴雷综合征或高颈段脊髓病变;当临床症状、体征复杂时, 其脑干梗死的进一步定位诊断也很困难。延髓上段梗死预后相对较好、中下段延髓梗死预后较差,尤其伴有呼吸肌受累者。临床上应注意BMI的识别。
参考文献（略）