丙戊酸钠脑病2例

丙戊酸钠相关性高血氨性脑病(valproate-induced hyperammonemic encephalopathy, VHE) , 即丙戊酸钠脑病, 是丙戊酸钠的一个严重不良反应, 比较少见。

本文报道2例VHE, 总结诊治经验。

病例1:

51岁女性, 因间断性头痛3个月于2018年3月入院, 无肢体麻木、乏力等不适。既往无特殊病史或家族病史。术前头部CT及MRI检查示左侧颞部脑膜瘤, 最大直径5 cm。在全麻下行开颅肿瘤切除术, 完整切除肿瘤。术后即给予丙戊酸钠400 mg+0.9%氯化钠注射液50 ml调至5 ml/h微量泵输入, 预防癫痫发作。

术后第1天, 神志清楚, 言语流利, 饮食可, 无恶心呕吐。

术后第3天开始, 逐渐出现呕吐, 意识模糊, 四肢不自主活动, GCS评分10分, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3 mm, 对光反射减弱。

急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常, 但是血氨浓度266μmol/L (正常值16～60μmol/L)。

立即停用丙戊酸钠, 停药2 d后, 意识状态逐渐开始好转, 饮食正常。出院时神志清楚, 无神经功能障碍。

病例2:

62岁女性, 因左侧肢体肌力乏力1个月于2018年8月入院, 既往无特殊病史或家族病史。

术前头部CT及MRI检查示右顶叶蛛网膜囊肿, 最大直径4 cm。开颅手术切除囊肿。术后第1天,左侧肢体抽搐1次, 遂给予丙戊酸钠400mg+0.9%氯化钠注射液50 ml调至5 ml/h微量泵输入, 24 h后改为口服德巴金500 mg, 2次/d, 预防癫痫发作。

术后第3天, 神志清楚, 言语流利, 饮食可, 无恶心呕吐。

术后第4天开始逐渐纳差, 缄默, 四肢活动差, GCS评分11分;双侧瞳孔等大等圆, 直径3 mm, 对光反射减弱。

急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常, 血氨浓度215μmol/L。

立即停用丙戊酸钠, 并用奥卡西平替代治疗2 d后, 意识状态逐渐开始好转, 饮食正常, 四肢活动正常。出院时神志清楚, 无神经功能障碍。

丙戊酸钠可以通过直接抑制尿素循环或者打破谷氨酰胺/谷氨酸在血液中浓度的动态平衡, 使血液中氨的浓度升高;血氨升高抑制谷氨酸摄取, 提高细胞外谷氨酸水平;同时, 星形胶质细胞内谷氨酰胺不断产生、积累, 导致星形胶质细胞肿胀, 引起脑功能障碍。

关于VHE临床表现, 在意识障碍上, 主要表现为嗜睡甚至昏迷;在胃肠道功能上, 主要表现为恶心、呕吐;在认知方面, 主要表现为认知放缓等。除此以外, VHE可能还会表现为单侧或者双侧局灶性神经系统受损体征, 癫痫的发作频率增加、定向障碍、幻听、激动和攻击行为等。严重者, VHE也可能会导致死亡。另外, 脑电图检查也会发现, VHE显示出的是不同程度的弥漫性慢波改变。

CT或MRI检查一般不会有颅内出血、脑水肿或脑梗死等改变。在使用丙戊酸钠时, 需密切观察病情的发展, 如果出现原发病情不能解释的意识障碍, 并且伴有血氨异常升高, 则要考虑VHE,及时诊断, 及时处理。

应该注意的是, 丙戊酸钠导致的高氨血症可能是无症状的, 并且占大多数。所以, 对于无症状的病人, 也要注意血氨浓度的变化, 及时发现潜在危险, 及时纠正, 避免VHE。

本文2例出现胃肠道症状和意识障碍, 在排除了其他常见的引起意识障碍原因后, 最终考虑VHE, 及时停用丙戊酸钠,并给予积极治疗, 2例均预后良好。