看图识病（183）：遗忘
一位57岁女性，急性发作性遗忘，无法沟通，精神错乱。她既往没有神经病史，第二天症状自然消失。
扩散加权MR（A）显示左侧海马体内有微小的局限性扩散灶。ADC图（B）显示左海马相应的低信号，证实扩散受限。FLAIR成像（C）显示相应的增强信号焦点。
答案：短暂性全面遗忘症
短暂性全面遗忘(transient global amnesia，TGA)是一种临床综合征，表现为突然发作的顺行性遗忘(无法编码新的记忆)，有时也会有逆行性遗忘成分，伴随着重复询问，不伴有其他神经功能缺损。
患者或许会显得紧张、不安、困惑，但是警觉、自我及家庭成员识别、语言、活动、感官以及协调功能将被保留，记忆障碍通常会持续数小时，一般不超过24h。
TGA主要发生在中老年人群，56-75岁最常见，很少发生在40岁或更年轻的年纪。据报道其年发病率是(3.4-10.4)/100 000人，50岁以上人群年发病率将会增加到23.5/100 000人，男女发病率无明显差异，大多数患者一生只发作一次，6%-10%的病人可能复发。
TGA是一个神经科、内科、急诊科都可能遇到的疾病事件，其正确诊断依赖于对疾病的认识，本文将对TGA的诊断、病因及病理学机制等方面进行综述，旨在提高医护人员对该疾病的了解程度。
1TGA的诊断
TGA依靠临床诊断，依赖于详细的临床病史、认知评估和体格检查。目前仍沿用Hodges及Warlow修订的诊断标准，并有所补充：
(1)发作期间须有目击者，所有可用信息来源于目睹整个发作的有能力的观察者；
(2)发作过程中有明确的顺行性遗忘；
(3)认知损害局限于失忆，没有意识障碍或者个人认知障碍；
(4)发作期及发作后没有局灶性神经症状及体征；
(5)没有癫痫特征；
(6)24 h内发作消失；
(7)近期脑损伤或者活动性癫痫患者除外；
(8)可能有逆行性遗忘；
(9)可能有视知觉功能损害。
2TGA的病因及病理学机制
TGA病因目前尚存争议，但对其主要累及的范围基本达成共识，即短期记忆回路。短期记忆指的是编码、存储和检索信息的能力可保持数分钟到数小时，一个简化的记忆回路包括双侧海马回通过穹窿投射到隔区，然后到乳头体，继续到丘脑前核，再投射到额叶扣带回，最后再到海马回，从而完成Papez回路，这是短期回忆的关键，环路中任一路径中断都会引起记忆障碍。对于其病理学机制，目前存在以下假说。
2.1静脉起源假说
由于颞叶内侧依靠基底静脉回流，通过大脑大静脉和直窦与颈静脉回路相连，因此1998年由路易斯最先描述的静脉起源假说获得了广泛关注。
应激事件导致的Valsalva动作和胸、腹腔压力增加会阻碍静脉回流至上腔静脉，故而在颈内静脉瓣膜功能不全的情况下会发生颈内静脉逆流，最终导致颞叶内侧静脉性高血压，可能使海马静脉淤血导致记忆缺损。
研究发现TGA病例中至少有1/3有应激事件(如剧烈运动、冷水中游泳或忍受温度变化、情感创伤、压力事件、手术、性交、婚外情等)存在，甚至有报道高达90%，而这些事件多会诱发人的Valsalva动作，因此这一假说或许可以解释所有有Valsalva动作的TGA病例。
多项研究表明，TGA患者比对照组具有更高的IJVVI和IJVFR可能，而且这一发现在TGA患者进行Valsalva动作后更为普遍存在。
还有研究发现TGA患者双侧颈内静脉、左侧头臂静脉和横窦发育不全的压迫、狭窄患病率较对照组明显升高，这是支持静脉假说的新证据。
但是，目前还有以下情况不能得到解释：
(1)只引起颞叶内侧相关症状；
(2)胸腹腔内高压很快缓解，而记忆损害却持续数小时；
(3)TGA不是在IJVFR人群的每一个Vasalva动作后均发生；
(4)一些已经被证实的IJVFR患者不都发生TGA；
(5)一些TGA发生前没有明确的与胸腹腔内静脉压升高的相关触发因素。最有趣的是，一项研究发现虽然TGA患者与对照组相比具有更多的IJVVI，但却没有监测到两组颅内静脉回流不同，这与本假说是相矛盾的。
虽然此假说不能解释所有的TGA病例，但绝大多数病例可以得到解释，所以这可能是目前最主流的TGA病理生理学机制假说。
2.2动脉缺血假说
TGA通常发生在中老年人群，该人群脑血管病危险因素患病率高，且许多TGA患者的核磁观察到与记忆相关脑区的缺血改变]，如丘脑、颞叶内侧结构、杏仁核、海马、海马旁回、胼胝体压部等，因此有人提出类似TIA的动脉缺血假说。
但是也有研究报道TGA发病早期行核磁检查未见异常；即使DWI上提示海马有异常信号，但这些变化通常是可逆的，而且异常DWI信号局限于一侧或双侧海马，这非常不同于脑血管病模式；
最重要的，患者发作期间除记忆障碍外，没有其他神经功能缺损体征，这与TIA和缺血性卒中特征是完全不符的；
对TGA患者的随访也没有发现脑血管病的高发生率；一些关于血管危险因素的研究表明高血压、糖尿病等在TGA患者中具有更低的患病率，进一步反对了动脉缺血假说。
2.3偏头痛-皮层扩散抑制假说
一项大型人口研究表明偏头痛患者，特别是中年女性，更容易患TGA，有学说提出皮层扩散受抑来解释这两种疾病，即谷氨酸介导的短暂去极化、随后而来的长期神经元活动性受抑，进而导致海马CA1区神经元的损伤。
然而，似乎海马触发皮层扩散受抑的阈值远远高于其他皮层所需要的，而且二者不同时发生，也不共存于每个患者，这使得二者共享的发病机制不太可能。
2.4癫痫学说
TGA具有突然、短暂、刻板及可逆的特点，故认为其可能有癫痫源性，但发作期间及发作后脑电图结果均正常，而且本病复发率低，不同于癫痫，故不支持该学说。
短暂的遗忘发作可以由癫痫引起，这类发作被称为是短暂性癫痫失忆症，往往短暂却频发，而且通常伴随口角抽搐、嗅、味幻觉等其他表现。这是两种截然不同的疾病。
2.5下丘脑-垂体-肾上腺轴激活假说
过去6年报道有7名患者同时患有TGA和心碎综合征(Takotsubocardiomyopathy，TTS)，提示可能二者有共同的潜在的病理生理学机制，都由压力触发。展开研究发现似乎存在“儿茶酚胺风暴”，即患者体内血浆儿茶酚胺水平显著升高，也有报道多巴胺负荷超声心动图试验后导致的TGA案例，推测可能是大脑对儿茶酚胺过度释放的急性压力反应。
另一项研究发现压力导致该轴激活，进而应激激素水平升高，高水平的糖皮质激素反过来增加海马神经元的易损性。
然而这个假说仍然是推测的，因为没有评估过TGA患者的肾上腺相关激素的水平；此外有报道说TGA可能与麻醉、药物中毒、尤其是苯二氮卓类药物，以及一些催眠药物如吡唑坦的使用相关，这些似乎不支持本假说。
2.6压力刺激、人格假说
压力可以是身体或精神压力，研究发现不同性别TGA患者可观察到特定的触发因素，男性多为体力应激事件，而女性则是情绪应激事件、焦虑和病态人格。
在一篇文献回顾中有提到51例TGA患者中有82%存在恐惧症人格特点，抑郁症和精神合并症也被报道在TGA患者中常见，此外还发现心理和情绪不稳定也在TGA患者中高发。
早在1964年就已报道发作前通常存在一些事件的发生，如冷水中游泳、热水澡、疼痛、性交。
近年来多达90%的TGA病例中报道有应激事件的存在，除了上述所说，还有刺激性的医疗检查、与人争论、葬礼、疲惫的体力工作或庆祝活动等，发作前1周或数天可能就有焦虑、疲惫或财务担心。
这是早年表象观察提出的假说，如今更深层次的说，似乎这些应激事件可能大多数归结到Valsalva动作，相关发作用静脉源性假说可能更好解释。
而且，近期一项关于癌症患者TGA风险的研究发现新癌症诊断的患者并没有比无癌患者具有更高的TGA风险，众所周知，癌症初患者大多非常紧张，心理困扰大，这似乎不支持该假说。
2.7代谢假说
近来文献提示增加的乳酸、钙、谷氨酸及其他分子可以在海马地区导致代谢压力，继而导致海马功能紊乱[26]。那些双侧海马病变的病例支持这一学说。这可能需要更多的动物研究及实验室检查来验证。
2.8基因遗传假说
有病例报道家族中一名女性及其两名阿姨均患有TGA，提出“家族性TGA”这一概念。提示未来可以关注人群来源，进而可能从基因角度揭示TGA的病理生理学机制。
2.9感染假说
一项住院研究提示TGA发病率最高在12月份至3月份(冬天和春天)，最低在4月份至8月份。Akkawi等为期6年的研究发现大多数TGA发生在户外温度低于6.9℃的情况，高于24℃时发病率最小。因感染也存在季节性，有人甚至认为TGA可能与感染存在关系，但是尚没有研究来证实。
3TGA的鉴别诊断
TGA的鉴别诊断主要包括以下几个方面。
3.1大脑后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)
通常伴有额外的局灶性神经系统体征。
3.2短暂性癫痫遗忘症(transient epileptic amnesia)
颞叶癫痫的独特表现可单纯引起遗忘，通常发生在醒来时，其持续时间少于1 h，一般为几分钟，有些发作可能伴有嗅觉幻觉，自动症或短暂的反应性丧失，复发率高。脑电图上有癫痫样改变，对抗惊厥药有反应。
3.3创伤后遗忘症
通常伴有混淆和/或局灶性神经体征；TGA诊断标准中坚持目击者目睹整个发作过程，明显减少了错误的发生。
3.4药物中毒(特别是苯二氮类药物)
患者通常表现出意识状态的改变。
3.5精神疾病
通常发生在年轻人群中，有沉重的社会心理压力源，识别记忆丧失，且对记忆丧失漠不关心。
3.6急性混乱状态(acuteconfusional state)
患者无法保持一致的思路，注意力不集中，重复提问通常不会发生，因其缺乏洞察力。
4TGA的治疗及长期预后
TGA通常被认为是一种良性疾病，无需特殊治疗，其复发率在不同的研究中变化很大(2.9%-23.8%)，事实上研究报道的高复发率包括确定的和可能的TGA发作。一些研究报道TGA发作后认知功能的完全恢复需要5 d-6个月。
然而，也有研究者注意到TGA发作急性期后记忆障碍持续存在，一些患者甚至满足轻度认知障碍的诊断标准。
但近来一项关于TGA患者长期预后的以人群为基础的研究提示发生TGA不会增加随后的脑血管事件、癫痫发作以及认知障碍的风险。故TGA总体预后是好的。
5结语
TGA并不罕见，主要依靠临床诊断，病因及病理学机制尚不清楚，临床预后通常是良性的，不需特殊治疗。
近年来，发现有些疾病被误诊为TGA或与TGA伴随，应该引起广大医护人员的注意，如一例符合TGA临床诊断标准的最后却被发现是多发性硬化的复发缓解型；
有报道TGA患者伴随心碎综合征(TTC)、主动脉夹层等危重疾病，这就要求接诊医生有足够广的知识面，能够预期到这些疾病的可能，尽早对患者进行救治。
随着对TGA人群研究的发展，越来越多的相关病理学机制假说被提出，但是截至目前仍没有任何一种假说能解释全部的TGA病例，需要更多的研究来证实或提出新的学说。
本文旨在就TGA目前知识作简要综述，以期提高医护人员对该疾病的认识，提高其诊断的可靠性，避免造成不必要的医疗花费以及由此带来的医患矛盾。
文献出处：张鑫,牛小媛.短暂性全面遗忘的研究进展[J].山西医科大学学报,2018,49(02):200-203.