伤寒论、金匮要略自学课程录（63）
第五章、少阳病
第二节少阳病方证
1、小柴胡汤
【组方】：柴胡半斤，黄芩，人参，炙甘草，生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升(65克)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
伤寒37：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满协痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
【注解】：太阳病十天，脉浮细说明在表的津液已经虚了，正气撤退，邪气向前，进一步入里或入半表里，所以说“外已解也”。而嗜卧是少阳的一个症候，所谓“血弱气尽”。再加上出现胸满胁痛，进入少阳无疑，“与”小柴胡汤，为什么不说“主之”？因为还有点“脉浮”，不是少阳柴胡正证。如果脉只是浮，没有细，也没有嗜睡、胸满协痛，虽然病约10天，但病仍在表，还得用解表的方子，“与”麻黄汤者，也不说“主之”，暗寓还要区别有汗无汗，无汗才能用麻黄汤，有汗得用桂枝汤。
依据此条的“胸满协痛”，则按照现代医学的病名，所谓“胸膜炎、风湿性胸肌炎、肋间神经痛”等，皆有用到小柴胡汤的机会。
伤寒96：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
【注】：题首「伤寒」，是仲景条文。太阳伤寒经过五六日一般入少阳，而太阳中风随时得已转少阳。
太阳病发热恶寒，而且是「必恶寒」。阳明病不恶寒但发热。少阳半表半里，则有「往来寒热」。往来寒热者，即恶寒去则恶热现，恶热去则恶寒现，与恶寒发热同时存在之表证大异。此为太阳病、阳明病、少阳病之重要鉴别点。之所以如此，因为正邪相争于胁下，正气往前进，邪退于表，就怕冷，（太阳病必恶寒），正气弱了，邪气进于里则恶热，所以往来寒热，时而进表，时而进里。也有双方势均力敌的时候，所以「休作有时」，这时即使发热，也既不恶寒，也不恶热，不见往来寒热。太阳病恶寒，阳明病恶热，少阳介于二者之间，一会儿恶寒，欲从太阳出表，一会儿恶热，欲从阳明入里。
胸胁苦满有二义：一谓自觉，患者自觉肋骨弓下部有填满困闷感。一谓他觉，医生触诊时觉察患者肋骨弓里面有抵抗物。这是少阳二腔之地有热、有炎证之故。
默默不欲饮食者，热邪郁滞上炎波及头脑会昏昏然，波及肠胃，不想吃东西，是以精神、言语、饮食都不振。
心烦之“心”，一指精神，一指心脏。烦者多因热，三阳皆有烦。然柯琴曰：“热郁于心胸者，谓之烦。发于皮肉者，谓之热是也。又为假苦恼难忍之貌，如烦痛、疼烦、烦渴、烦逆、烦悸、烦满、烦躁、躁烦之烦是也。凡此等证三阴亦有之，而互为寒热，则不可但以热视之。”此处之心烦，即因热，精神及心脏有苦闷之情也。喜呕之“喜”者，“往往”、“常常”之义，乃热邪激动里饮之故。
以上就是少阳柴胡（小柴胡）四证。
以下是或然证，都和胸腹腔有关。胸腹腔是诸脏器所在，邪热郁结能影响很多脏器使之失去正常而产生证候反应。热邪轻微者则只感到烦，不激动里饮，所谓“烦而不呕”。热涉及胃，传阳明，会引起渴，或饮不上逆也会引起渴。水热二邪侵及胃肠神经，造成“腹中痛”。胁下痞硬者，即胸胁苦满互词，谓肋骨弓里面抵抗物增大，达于肋骨弓下也。心下悸，小便不利者，热邪水邪迫于心脏或肾脏也。不渴者，因水邪上攻之故。身有微热者，热邪缓弱、不往来寒热也。咳者，热水二邪迫于肺也。自「往来寒热」至「心烦喜呕」止，为小柴胡汤之正证。「或」字以下数证，皆所兼客证，皆得以小柴胡汤主之。而本方之正证，当以胸胁苦满为最主要。
据此可知本方适应于肠伤寒、感冒、往来寒热诸病(例如疟疾等)及脑、心脏、肺、胃肠、肾脏等诸疾患。
【药物】：
苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。可见柴胡是疏气行滞的解热药，有治胸协苦满的特能，为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。补中滋液，实是此时祛邪的要着。然柴胡最重要作用是主治胸胁苦满。其它治往来寒热，或腹中痛，或呕吐，或小便不利者，乃一方之所主治，非柴胡一味之所主治也。
主治痰饮呕吐，兼治心痛，逆满，咳，悸，腹中雷鸣。若恶心呕吐已愈，则心痛逆满，咳，悸，腹中雷鸣诸证，虽不治亦自然消散也。且不独在恶心呕吐发作时有效，即于不发作间隙时，亦可用之。因此绝不可忽略问诊。如恶心是自觉证，故病者若未说明时，易被忽略，是以问诊不可不注意之。半夏之散逆气、结气，除烦呕，发音声者，皆由利尿作用之结果也。则肺之停水咯痰，胃肠之蓄水黏液，腹部之膨满等，皆由水邪使然。半夏主治此等诸证，皆因其有降水与利尿作用。故小柴胡汤无泻下药而能顺通大便，因有半夏之故也。
伤寒97：血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
【注】：这条揭示了《伤寒论》中心思想，极其重要。病在太阳时，阳气重，脉浮，人体以大量的津血往体表输送，得汗而解。在半表半里时，津血内撤，「邪气因入」。「与正气相搏，结于胁下」，正邪气相搏于胁下胸腹腔，正进邪退于表，就怕冷，正弱邪进于里，则恶热，故往来寒热休作有时。少阳病是热病，故昏昏然「默默不欲饮食」。半表半里部位脏腑相连，热激动里水，上热下痛，故呕。吃柴胡汤一般病能好，但也不一定，也有继续往里传，渴者属阳明（在白虎汤阶段），但用了柴胡都会使病减轻，所以在小柴胡阶段常常加石膏，为的是提前阻止入阳明。
伤寒99：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
【注】：（这条讲课未安排，补进）。伤寒四五日者，为转入少阳之期。身热者，邪热传里或半表里，但未成实证，表里俱热，但较纯在里者（阳明）为轻。恶风，表证犹存。颈项强者，属少阳，有别于葛根汤证之项背强也。协下满也属少阳。手足温而渴属阳明。这条是说三阳合病，治从少阳之法，小柴胡汤主之。
女，十二岁，得春温，大热、大渴、大汗，前医与服败毒散温燥等方（正确应服什么？），病不解反深，刻下脉浮大而芤，诸证仍在反无汗，无苔舌鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶，幸小便尚顺利，犹存一线生机。
分析：“大热、大渴、大汗”，这是白虎加人参汤证，前医所谓“服败毒散温燥”不过是“辛凉解表”一类，属于误治。“脉浮大而芤”，津血虚证。“反无汗”，亦津虚之故。“诸证仍在”，谓白虎人参证。
案底：白虎人参汤加花粉、生地、麦冬、天冬、栀子。此外，若白虎人参汤合麦门冬汤，也大同小异。
患者四肢不仁，潮热，微汗，面色青，时时身震动，多痰，语言艰阻，脉浮大而缓。
分析：患者“潮热”，“微汗”，“脉大而缓”，脉并不数，故知为虚劳之象，不是那种大热，而是一阵阵虚热和微汗。金匮：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”（当然不限于男人）。“时时身震动”，也是虚弱不能自已控制的表现，并不是真武汤那种水气的反应。“手足不仁”，即神经麻痺的“血痹”。血痹一般脉寸微涩（血虚）、关小紧（小风寒即留在里面）。但本例并无外感风寒，故表现为脉大缓。因此虚劳血痹是本案第一个问题。第二个问题就简单了，“多痰”，当然伴有咳逆，也必有留饮。
案底：黄芪桂枝五物汤（血痹）合二陈汤（止咳去痰）。如果全用经方，可用黄芪桂枝五物汤合苓甘五味姜辛汤。