伤寒论、金匮要略自学课程录（13）

第二章、少阴病

第三节少阴病方证

一、麻黄类

1、麻黄附子细辛汤

【组方】：麻黄二两，细辛二两，炮附子一枚（约10-15克）。上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解】：这是风寒表实兼寒饮的阴证。恶寒、无汗、脉沉者。或有微发热，恶寒甚至剧，发声嘶哑，神疲欲寐，舌淡苔白。

歌曰：麻黄附子细辛汤，解表祛饮好商量。少阴表证反发热，外寒内饮两解良。

冯世伦先生将此方证归于少阴太阴合病，特注明。但也可跨属少阴、少阴太阴。

2、麻黄附子甘草汤

【组方】：麻黄二两，炙甘草二两，炮附子一枚（约10-15克）。上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解】：风寒表实阴证。见恶寒、无汗、脉浮微细者。或有微发热，身痛，手足冷，气短，小便不利，神疲欲寐，舌淡苔白。

体弱或老年人若患伤寒或感冒，往往表现为少阴病。但也有见于青壮年(禀性阴寒之体也)。

歌曰：麻黄附子甘草汤，是治少阴表证方。麻黄量小附子温，微汗解表神能强。

伤寒301：少阴病始得之，反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。

【注】：301条几乎是最难解释的一条。

联系7和281条，少阴病一般特点是脉浮细、但欲寐、无热恶寒。301条却说 病刚开始时是「反发热脉沉」，怎么回事呢？

少阴病的常态，是脉浮细，气血弱，精力不振而欲寐。但病之初，尚未达到入里地步，故脉浮细。脉沉则主水主饮主寒，一般就入太阴了。

太阳病发热，指用温度计可测量的客观状态，表明正邪交争在体表，古代没有温度计，患者自我感觉也知道自己发烧，同时又感到怕冷怕风。少阴病，说它无热，并不是一点热没有。少阴也是正邪交争于表，津液也要往表去，不过不像太阳那样。故往往也有点发热，不过患者主观感觉好像没有热，但也象太阳病那样怕冷。所以「无热」并非全然没有热，乃自觉不发烧，特别是手足不温。所以少阴病的常态是手足不温、自觉无热、恶寒、脉浮细、但欲寐，当然还有头痛、身痛、骨节痛等。

现在「反发热，脉沉者」（中间不应当断句），仲景说这是反常态之证，这也是少阴一个特殊的脉证，如同283条脉浮紧「反汗出」也是特殊的脉证。

当然这不是太阳，太阳必脉浮。这里脉沉主水。而「反发热」当指手足反温，何以见得？

可参见292条。292条说：「伤寒292：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。」这条也有个「反」字，反者不是常态也，那么少阴病常态是什么呢？这条给出明明白白答案，反常态就是「手足不逆冷」。那么，可不可以这样理解，少阴病，一般即使有点热，手足也是冷的，而且自我往往不感到发热。

这样就完全说得通「无热恶寒，发于阴」了！

那么「脉沉」主里有水，冯世伦先生把301条情况说成少阴太阴合病是有道理的，但这是少阴初病，水之为害还不是矛盾焦点，解表是首先要考虑的，所以我们说它可跨属少阴、少阴太阴。

301条这个脉证无论从太阳还是从少阴角度都看似矛盾。内经解释为「太少两感」者，是把「反发热」当做太阳，把「脉沉者」当做少阴，因为他们本来就把少阴也说成是里。

301条以解表兼温里的麻黄附子细辛汤主之。少阴病本来就津虚血少，发汗解表需减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药附子。附子、细辛皆为水而设。

第92条就是301条的翻版，可对照。92也应该接在301后，王叔和放错地方了。第92条说：「病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。」92条应当紧接在301条之后，「若不差」是指服了麻黄附子细辛汤后若病不解，应当改为救里。为什么说92条先服麻黄附子细辛汤呢？因为（虽然脉沉）「手足不逆冷」的「反发热」，可以先试试汗法，这也说明，这种「反发热，脉沉者」是少阴太阴合病。不过我们把麻黄附子细辛汤看成跨属少阴、少阴太阴。

还有323条，也可以拿来互参：「少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。」这条虽然也脉沉，却不先用麻黄附子细辛汤，却「急温之」，因为没有「反发热」，手足是冷的。这也进一步证实「反发热」就是「手足不逆冷」。

伤寒302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。

【注】：麻黄附子甘草汤是少阴正治。

有一种「少阴三部曲」的说法，第一天麻黄附子细辛汤，第二、三天麻黄附子甘草汤，若不解，随后就是四逆汤了。这个说法有问题。如果少阴病「反发热脉沉」，即使是第二、三天也应该用麻黄附子细辛汤。服了它，如果脉不沉了，浮细了，仍恶寒无汗不解，当然继用麻黄附子甘草汤。如果一开始就是无热（包括有点体温但手足冷）脉浮细无汗恶寒，那么即使第一天就应当用麻黄附子甘草汤。有是证，用是方。

麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤都是少阴汗法方证。有人不承认前者是汗法，把后者说成「少阴方式变通的汗法」（摘自一位内经释伤寒大师的话）。说来说去，还是不愿意承认少阴是表！

外感现少阴病，故宜抓紧时间微发汗解之，稍有延误，极易转属太阴或厥阴，则不可再从表解。若太阳中风汗自出转少阴病，或表虚之少阴病，当于桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等求之。

【插曲】：方证与药，是两个层次关系。先重视方证，然后才是局部、细微的用药变化，最后才是加减。所以胡老说「方证对应是经方体系辩证的尖端」，请注意「尖端」这个用词！

3、麻黄附子汤

【组方】：麻黄三两，甘草二两，炮附子一枚（约10-15克）。右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半。温服八分，日三服。

【方解】：风寒表实、水气证。此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄，亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的关系同，前者是为少阴病之初微发汗，麻黄的用量须小；后者水气明显，为发散水气，麻黄的用量须增大。少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者用之。

歌曰：麻黄附子同前方，只是增加麻黄量。发散水气有侧重，制因证异细端详。

水气虽在表，也必兼里。故此方证可跨属少阴、少阴太阴。

金匮·水气病26：水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。

【注】：风水一般是内有在表之水，外有感，脉浮，如太阳阳明合病之越婢汤、大青龙汤。但风水也有陷于少阴病者，这种情况脉沉细（言沉者强调水气明显），乃少阴病兼见浮肿（是虚肿，看上去肿，一按，没有坑）、无汗恶寒者。阴证的风水也要发汗，得加附子，这个方不用桂枝，发汗力小。脉浮者用什么呢？原文说用「杏子汤」，经胡启恕先生考证，杏子汤就是太阳阳明合病之大青龙汤，《伤寒论》第39条，「太阳伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，用大青龙汤发之」。

4、乌头汤

【组方】：麻黄，芍药，黄芪各三两，甘草三两，川乌五枚（15-30克），㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头。右五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之。服七合，不知，尽服之。

【方解】：风寒表实、水气节历证。此用乌头煎合以麻芍芪草发汗解表，故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂，不过此用麻黄治少阴肢节肿痛。本方证的辨证要点：关节痛甚、屈伸不利、四肢厥冷、无汗者。本方以乌头煎为主药，若只寒气内盛而腹中痛者，为乌头煎证（太阴）；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛而无汗者，则宜适证选用本方。要注意乌头有毒(尤其草乌)，必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后注「知者如醉状，得吐者为中病」，其他两方虽未明言，亦不例外，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并宜详告病家。

歌曰：乌头汤自乌头煎，麻黄黄芪芍药甘。脚气历节关节肿，发汗解表重祛寒。

此方证亦煎解腹寒痛，可跨属少阴、少阴太阴。

金匮·中风历节病10：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

【注】：历节是湿入关节久留，湿郁为热的慢性病，多关节变形。偏有寒湿的历节用桂枝芍药知母汤（少阴太阴合病），乌头汤则偏于疼痛。严重的历节周身关节全疼，四肢不得屈伸，如果解决疼痛是紧急问题，乌头汤主之。这是治痹痛最重的方剂。这种疼痛肯定正气虚不达于表，即使无汗，也放黄芪。用麻黄开表助湿气随汗而出。甘草守中生津，芍药回收津液，一般历节都有津液虚。这个方重点是用乌头蜜煎来治疼。蜜煎，一方面镇痛，另一方面制乌头毒。蜂蜜和甜药都有缓痛作用。

金匮·腹满寒疝宿食病附方（一）：《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。

【注】：若只寒气内盛而腹中痛者，为乌头煎证（太阴病）；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者，则宜适证选用乌头桂枝汤或乌头汤。