重视问诊，学会倾听──神经系统疾病病史采集技巧--冯周琴
洗耳恭听！多听听你的患者的心声！他正在为你提供诊断！
─Rene Laennec
如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅X线或脑电图上花费时间。
─Adolph Sahs
在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，决不给予提示。让患者用自己的话去讲述。
─Wlliam Osler
重视问诊，学会倾听
──神经系统疾病病史采集技巧
河南省人民医院 神经内科 冯周琴
一、“病家不用开口，便知病情根源 ”
纯属故弄玄虚
记得在上小学的时候，因为肚子痛，母亲带我到公社卫生院看病。那天坐诊的是一位姓王的医生。他非常仔细地问：哪儿痛？多长时间了？开始在哪儿痛？后来在哪儿痛？除了肚子痛，还有别的不好没有等等。最后他又摸摸肚子，开了三天的药，吃过药后，肚子就不痛了。
后来，有人问母亲：找谁看的病？母亲说：找的是王先生。那个人说：哎呀，咋能找他看呢？他是“问先儿”。脸上一副不屑的样子。
所谓“问先儿”，就是问得非常仔细，或依靠问诊诊断疾病的医生。在老百姓中，这是一个针对医生的贬义词。老百姓最相信的是那种仅凭切脉就能诊病的“病家不用开口，便知病情根源”的医生。
我要是将来当医生了，一定不当老百姓看不起的“问先儿”。在我幼小的心灵中，早早地埋下了这样的种子。
后来，听说的事就更神奇了：某某医生仅凭切脉可以知道你肝大肋下几厘米，某某医生仅凭切脉可以知道你血压是多少。更有甚者，仅凭切脉可以知道肾病患者尿中有多少红细胞，多少管型。
1965年，我考上了北京医学院。几年后，成了医生。再几年后，成了神经内科医生。再几年后，成了神经病学研究生。再几年后，成了神经内科副主任医师、主任医师……
在神经内科的医疗生涯中，无论是当进修医师、研究生、主治医师、直到主任医师，一刻也离不开问诊。
后来，在学习中医课程时，才了解到，真正的中医也是非常重视问诊的。有中医十问歌作证：
一问寒热二问汗，
三问头身四问便，
五问饮食六问胸，
七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，
再兼服药参机变，
妇人尤必问经期，
迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，
天花麻疹全占验。
---（清·陈修园：《医学实在易·问证诗》）。
于是，我明白了民间流传的“病家不用开口，便知病情根源”，不过是一些人对医学的误解和偏见，或是故弄玄虛，自欺欺人。
海内名医蒲辅周老先生也非常注重问诊。他曾严肃地批评某些医生是“自恃高明，闭目塞听，单凭切脉诊病，哗众取宠，缺乏实事求是、认真负责的科学精神，不是全心全意为人民服务的态度”。
二、问诊是做一名称职的神经内科
医生的基本功
问诊是任何医生诊断疾病最基本、最重要的方法和程序，更是做一名称职的神经内科医生的基本功。
如果你不知道病人的症状是什么？症状是怎样开始的，性质和严重程度怎样？缓解及加重因素是什么？伴随症状和体征等是什么？诊断将无法开始！
AdolphSahs老师教导我们：“如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅X线或脑电图上花费时间”！
在神经影像三个代表（CT、MRI、DSA）新时代里，一些年青医生产生出这样的观点：神经病学临床已被减少到试图猜测CT扫描和磁共振成像将显示什么。
被复杂的神经系统定位、定性困扰的神经科医生当然希望这是真的！与其花费长时间去问诊和检查病人，我们何尝不愿通过神奇的机器迅速获得治疗病人所需的所有诊断信息？
遗憾的是，机器不是万能的。新的技术确实意味着我们的诊断医疗设备的巨大进步，但绝不意味着这些能够削弱对正确的临床评估比如问诊的重要性。
诊断头痛的关键是病史。影像设备不能诊断偏头痛、紧张性头痛和慢性每日头痛。大部分的各种头晕病人磁共振扫描也是阴性的。抑郁症焦虑症，以及各系统疾病所合并的焦虑、抑郁状态，CT和磁共振扫描也都无能为力。而这样的病人每天都会大量地涌入神经内科门诊。尽管脑肿瘤及其他病变使神经系统或临近组织的解剖结构发生变形，可以凭借CT或磁共振等做出比过去精确得多的定位诊断。然而，如果这些检查未聚焦于患者症状的责任区，这类病变在影像检查中可不被发现。此外，神经影像可发现与患者目前的疾病无密切关系的解剖异常，但却经常没有临床意义。与X线和脑电图时代相比，神经影像技术已经有了突飞猛进的发展，但医师必须了解其局限性并合理应用，才能最大限度地发挥它们的作用。
神经系统结构复杂，是由非同源性成分所组成的。其每一个组成部分都是由具有各种不同外观、功能以及对各类疾病的敏感性各异的多种亚单位所组成。也正是因为这样，神经系统不同部位的病变才会产生能让病人感知和表达出来的症状。而凭借这些症状，我们就能大致定位神经系统病变（如语言障碍、失认和失用、视野缺损、偏瘫、意识、感知或行为改变等──大脑病变；颅神经异常、交叉性偏瘫──脑干病变等等）。
实践证明：根据主诉，是能够做出定位诊断的。
三、清晰与充分的病史的重要性
无论怎样强调也不过份
临床诊断的过程决定于对将要诊断什么的清楚的理解。因此，清晰与充分的病史的重要性无论怎样强调也不过份。未获得足够的病史很容易让患者针对实际上并未经历过的症状进行昂贵的、创伤性的、潜在危险的和最终无用的检查。同时，却忽略了必要的和适当的检查。
近年来，神经系统的各种影像学检查方法发展很快。从CT开始，现在已经有了MRI、PET、SPECT、DSA等许多。比起过去的望闻问切，望触叩听先进了许多许多。有许多过去不知道原因的疾病，现在知道了。有许多不知道发病机制的疾病，现在知道了。比如，对于脑血管病，过去中医仅能判断出是中风，或进一步分为中经络，中脏腑。而西医，只能诊断出是脑出血，蛛网膜下腔出血和脑梗塞。而现在，经过检查，仅对脑梗塞，就可以区别为大血管粥样硬化闭塞、心源性脑栓塞、小血管病变和其他原因引起。从而进行更有针对性的治疗和二级预防。但是，无论检查仪器多么先进，都离不开医生的知识、经验和判断，离不开医生的问诊。
有一次，我应邀到郑州市某医院会诊。患者是一位20多岁的女性，已经病了四个月了。她在四个月前因为说话不清楚到某医院就诊。经治医生立即给她开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了：提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因，以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。
她进行了包括磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和DSA等几乎所有现代医学能够进行的影像学检查，证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的，可以造成患者癫痫发作和脑部出血，应该进行手术治疗，于是她在某医院做了脑部γ-刀手术，导致了右侧肢体轻度偏瘫。但她的说话不清的症状没有任何减轻，而且有所加重，并出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难，终于下了胃管。
这次的经治医生是一位有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状，但不知道患者究竟患的是什么病。于是请求会诊。
吞咽困难是一种常见的症状。80％以上的舌咽困难可根据病史推断出其病因。我的任务是首先将其分为梗阻性和神经肌肉性两大类。我熟悉的是神经肌肉性者。如果是梗阻性的，那只能是另请高明了。
神经肌肉性的吞咽困难是神经系统疾病的常见症状。可见于中枢神经系统疾病（如脑血管病、帕金森病、脑干肿瘤、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、Huntington病、脊髓灰质炎和梅毒感染后等），周围神经病和神经－肌肉接头病（重症肌无力）还有肌病（多发性肌炎、皮肌炎等）。
她究竟是什么病？我又一次详细的询问了病史。我很走运。通过问诊，我迅速了解到患者虽然有吞咽困难，但却没有饮水发呛，喝水和进食稠的东西一样困难，可能是吞咽无力，而且患者提到早餐时会好一些。早餐时好一些？中午和晚上重？说话不清也是早晨轻，晚上重？患者均做了肯定的回答。
于是我立即想到这个患者的疾病具有“晨轻暮重”现象，一个可能的诊断立即浮现在我的脑海之中：她有可能是“重症肌无力”！
我详细为患者进行了神经系统检查：患者神智清楚，检查合作。下着胃管接受检查，说话声音低微，带鼻音。眼球各向活动尚可，无复视，无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪，舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常，右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃，巴氏征阳性（脑部γ-刀手术，导致了右侧肢体轻度偏瘫）。感觉及共济运动无异常。
她是真性球麻痹? 不是。因为她没有舌肌萎缩，咽反射存在，也没有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常。也没有格林-巴利综合症的可能。
她是假性球麻痹？不是。她只有单侧病理反射，而且是在脑部γ-刀手术之后，显然是γ-刀手术对脑部的创伤所致。
我建议为患者进行新斯的明试验，并做重复神经电刺激试验和胸腺检查。请求会诊的医生为她注射一支新斯的明，10分钟后，她奇迹般地恢复正常了。重复神经电刺激试验，则出现动作电位递减现象，支持重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的溴吡斯的明后再到门诊见我时，已经恢复到正常状态。她的说话不清和吞咽困难是重症肌无力所致。脑动静脉畸形仅仅是并存的无症状性病灶。
这是重检查，轻病史，不进行分析导致误诊、误治的典型病例。问诊在这一病例的诊断中，发挥了极为重要的作用，决不是神经影像新时代三个代表所能代替的！
四、神经系统疾病的问诊技巧
关于神经系统疾病的问诊内容，教科书上都有论述。无外乎主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等。现在几乎所有医院的门诊和住院病历模板上都有清晰罗列，按要求逐条填写就是了。
但是，逐条填写并不能保证病历的真实和高质量。在教科书基本原则的指导下，每位医生最好能培养出自己问诊的习惯和特色，并不断提高和完善。力争病史的真实、科学和高质量。
1、让患者感到亲切，放松
患者初次遇到神经内科医生时，往往会感到紧张、不安。不知道你将要说什么，做什么。你一定要设法病人感到亲切、轻松。
我常常会先问问患者是哪里人？有时我会根据患者的口音，推测出患者是哪里人。如患者把“好”、“可以”这些表示赞同的词说成是“管”，商丘人。把“完了”、“不行了”这些形容槽糕的词说成是“毕了”，周口人。南阳人，洛阳人也有自己特殊的口音。东北三省的人在郑州住一辈子，也指定改变不了他们那带着苞米碴子味的东北口音。
我知道河南省各市、县的风景名胜，地方小吃。与患者交谈起来，你说去过他们老家，说起花木兰故乡、开封小笼包子、洛阳水席、逍遥镇胡辣汤、新乡红焖羊肉等等。让患者告诉你一点关于他们自己的事情，是一种很有用的策略。你会一下子拉近与他们的距离，这有助于患者的放松。
你还可以用许多办法让病人感到亲切、放松。教科书上不太可能直接告诉你这些。
2、始终围绕主诉询问
主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦的部分。包括主要症状、发病时间和变化情况。
患者不是以疾病，而是以主诉來就诊。因此，主诉应当尽可能的精确。特定的病变会产生特定的症状，并以特定的主诉表达出来。医生必须注意不能遗漏病程中的核心内容，否则，就难以准确概括主诉。
神经内科病人的常见主诉症状不外是：痛、晕、迷、麻、惊、瘫等或者说是头痛和疼痛、头晕和眩晕、意识障碍、记忆障碍、失眠、焦虑、抑郁、语言障碍、感觉障碍、抽搐和瘫痪等。每种主诉都代表不同部位的病变。
我们常说：体检告诉我们疾病在哪儿，病史告诉我们疾病是什么。实际上，由于主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索，在临床工作中，我们完全可以根据主诉进行神经系统的初步定位诊断。如：
（1）头痛、头晕：头部病变为主。
（2）语言障碍（失语）、失认失用、视野缺损、同侧面部、上肢和下肢运动功能缺失，感觉缺失，意识、感知、行为改变：大脑皮质病变。
（3）不自主运动、行动困难、冻结步态、各种震颤、舞蹈症、手足徐动症等：基底节病变。
（4）复视、吞咽困难、构音障碍、眩晕、交叉性瘫痪：脑干病变。
（5）平衡障碍、醉汉步态：小脑病变。
（6）感觉或运动“平面”、感觉分离、感觉/运动分离、早期膀胱/直肠或性功能障碍：脊髓病变。
（7）运动受累、感觉受累或二者受累限于单一神经根戓多数神经根、神经根性疼痛：神经根病。
（8）运动/感觉同时受累或单一受累限于某一周围神经：周围神经病变。
（9）运动后疲劳、症状晨轻暮重：神经/肌肉接头疾病
（10）近端肌群无力，难以从坐位站起来，手臂举过头困难，肌痛：肌病。
总之，神经系统的每一部分的病变都会产生与之相对应的主诉。这是神经系统给我们发出的诊断信号，将指引着神经科医生去探究相应的病变部位。
令人惊奇的是，虽然患者们没有经过任何症状学的训练，但他们经常会用几乎完全相同的词汇去描述他们的问题，使我们在面对复杂的神经系统疾病时，不致于无从着手。
3、一定要问明症状
我的一位朋友，男，70岁。主诉：双眼看不清楚6个月。患者由于双眼白内障于1年前在某院手术治疗，选用最贵重的人工晶体。手术后视力恢复好。按患者的话说是“清楚得吓人”。
术后半年，患者又感觉双眼“看不清楚”。于是再到眼科求治。经眼科检查，没有发现人工晶体有任何异常。继续眼科临床和电生理检查，考虑“视网膜变性”，“视神经缺血性改变”，治疗无效。最后找到我咨询。
我详细地询问病史。发现患者的主诉表达不准确。他主诉是双眼看不清，但他却能从我工作的16楼看到远处路上的汽车和三轮车，能看到对面楼上有好多“窟窿”（窗户）。我问能否看到电视屏幕下滚动的字幕？他回答说：有些看清，有些看不清。我拿报纸给病人看，发现是有些字可以读出，有些字读不出来。拿报纸上的“大上海”三个字让他读，他却读成“苗雪梅”。
这也太不靠谱了！
这不是视力障碍，是视觉认知功能障碍！是失读。在我脑中立即产生了这样的印象。我要进一步询问病人。我拿来更多的文字让患者阅读，发现阅读困难，部分性失读。
有没有发生过对熟悉的人认不出来的情况？我问。病人家属回答：有。难道他还有面孔失认症？在我脑海中立即出现这样的设想。我立即通过手机下载了一些名人肖像让病人辨认，他一个也认不出来。
问题严重了！
果然不出我之所料，病人确实患有面孔失认症。我又在现场智能手机拍摄患者夫人、儿子的照片，照样认不出来。就连自己的照片也认不出来了。
他不能从人的面孔认出这是谁。他确实是面孔失认症。但是他长期以来却以“双眼看不清”作为主诉。致使医生为他做了许多次眼科方面的检查。无独有偶。这位患者的夫人也因双眼看不清作为主诉就诊并进行过多次眼科检查，最后证明是巨大垂体瘤致双颞侧偏盲。
因此，仔细问明患者的症状，然后用阳性和阴性问题问明情况，是非常重要的。
比如在神经内科门诊非常常见的头晕，就比较难以问清楚。病人描述头昏眼花、几乎晕厥或者是旋转的感觉。此时，医生要弄清楚是外部环境在动还是患者自己在动（主观的还是客观的）。最重要的是，是否有其他伴随症状和体征，如无力、麻木或吞咽困难等。如果症状只是涉及头晕，而无伴随症状和体征，病因极有可能是外周性的。如伴有无力、颅神经受累和感觉障碍，则是脑干问题。
4、正确使用低度和高度操纵模式，
避免两个极端
在询问病史时，会产生两个极端情况。一是被动倾听，对患者选择的谈话内容不加任何的提示、影响和干预。二是医生不断发问，甚至按照个人的固有思维去诱导病人。一定要设法避免这两个极端。
可以将医生与病人的谈话分成两种模式，即低度操纵模式和高度操纵模式。低度操纵模式可以称为以患者为中心的医患谈话，高度操纵模式则是以医生为中心的医患交流。两种模式都很重要并且有用。通常在医患谈话中应包括两种模式的互相转换，交替使用。
在与病人谈话的开始，一般应使用低度操纵方式。问：您是哪里人？哪里不舒服？或者您这次来医院就诊是因为什么？让病人在毫无拘束的情况下谈自己的病情。医生则应该认真倾听。如果我们学会了用自己敏感的耳朵去聆听，就可能在病人的述说中得知他们对疾病的感受，疾病是如何影响了他们的工作和生活，或者是他们对可能存在的疾病的担心是什么，以及他们希望从这次就诊中得到什么。
患者可以因为许多原因来就诊：有些时候是某种症状很重需要解决，如蛛网膜下腔出血的头痛。急性脑梗塞的偏瘫、失语等。有些是因为担心别的医院或医生诊断的不准确（如腔隙性脑梗，脑白质脱髓鞘，脑供血不足等）。有些是因为朋友或邻居有某一症状后来死亡了，现在病人也有类似症状，惶惶不可终日。有些是因为工作或家庭或社会关系上出了问题，导致他们心理上的障碍，而这些障碍却以头晕、头痛、失眠等为主诉来就诊。
敏锐的医生可以从这种低度操纵模式中，从病人谈话的内容、语调、表情等了解到患者就诊的重要原因和他们想要达到的目的。
然后可以过渡到医生高度操控模式。详细地询问症状的各种细节（如头痛的性质、部位、持续时间、诱因、伴随症状、加重和缓解因素。如头晕，时间、起病方式、眩晕、晕厥前、失衡、头重脚轻等）。
这时候，医生要应用自己的医学知识，提出并检验自己的诊断假设。足够的神经系统疾病和神经症状鉴别诊断知识储备是绝对需要的。
5、从首发症状开始，让病人
按时间顺序对疾病进行“事件全程浏览”
由于病人和家属缺乏医学知识，尤其是神经病学知识，他们往往不知道如何开始叙述病史。一个非常有用的方法是：让病人从首发症状开始，按事件发生的时间顺序叙述病史。
有人发现一种方法，称其为“事件全程浏览”，对阐明症状的性质和发展是非常有帮助的。实际上，这种“事件全程浏览”并不是新的发明，就是我们平时常说的按时间顺序叙述病史。
我深切体会到，使用这种“事件全程浏览” 或按时间顺序叙述病史的方法确实能正确地反映出病人的真实情况，而且不会有重要遗漏。用这种方法，我常能发现病人病史中的某些重要遗漏而使诊断明朗化
6、巧用“场景化描述”方法，
准确还原神经症状发作时的情况
有人提出在对眩晕/头晕患者采集病史时要采用场景化描述的方法，准确地还原前庭症状发作时的场景，完整地描述前庭症状发作时的诱发因素、伴随症状、持续时间和发作频率等信息。是眩晕/头晕患者病史采集的基本要求，是后续的病因分析的基础。
这与从首发症状开始，按时间顺序进行“事件全程浏览”的神经系统疾病病史采集方法高度契合。实际上，对于短期发作性症状，如头痛、意识障碍、癫痫发作或急性发生的瘫痪等都可以采取这种“场景化描述”的方法。
在天津医学院读研究生时，带教老师让我们写病程记录时，要做到让没有在现场的医生读后有“身临其境”的感觉，也是同样的意思。
神经系统的某些症状，如头晕或头昏等，不论对患者或医生来说都很难精确定义。患者常用头重脚轻感、倾倒感、搖晃感以及踩棉花感来进行描述。以上症状可见于前庭系统疾病，尤其是非急性期病变，也可见于一些内科疾病如贫血、低血糖、心脏病或心理障碍性疾病。此时，要求病人将其症状比喻成日常生活中所经历的事件对诊断很有助益。如将眩晕描述为天旋地转、酒醉、坐旋转木马、在海上行船或者暈车样的某种慰感觉。一般的头昏脑胀则像是少量饮酒后、没有睡好觉的那种感觉等。
准确还原急性神经症状发作时的场景及要求患者将症状比喻为日常生活中所经历的某种事件使神经系统症状所表示的含义更易为医患双方所理解。
7、搜寻第一手资料，拒绝第二或第三手资料
不少神经系统疾病患者可能已经在多家医院或多位医生处就诊，携带许多病历资料。这些资料已经给病人贴上了许多标签。患者也习惯于这些帽子：我腔梗，我颈性眩晕，我动脉硬化，我椎－基底动脉供血不足等等，不一而足。但临床神经科医生一定要坚持亲自对患者的病史进行收集，形成自己的印象，然后再去阅读一下病历记录，接着再回到病史中来，澄清或补充有关的内容。患者对自己病情的了解，他们对病因、前驱症状、诱因，以及疾病对他们的影响比任何其他人都更清楚。
当然，神经系统疾病常使患者的神智受到损害，有必要根据每一脑部疾患病人的精神状态和症状发生的情境做出正确判断，看其是否能胜任表述自己的病史。如若不能，就不得不请其他知情人如病人家属、朋友或同事提供或作补充。
在这种情况下，现代通讯技术和网络技术会起很大作用。比如，我会在病人床旁用手机向癫痫病人发作时的目击者直接询问发作时的情况。也会要求病人亲属将其发作拍摄成视频供我参考。在不能拍摄视频时，我会要求见过病人发作的亲属将病人的发作情况表演出来，有时可以让诊断一目了然。
8、重视社会、心理因素对发病和患病的影响
许多年前，在我做神经内科研究生时，常会看到一些病人偏瘫并不太严重，但却忧心忡忡、悲观失望，不配合治疗。同期的一位有精神病学背景的研究生告诉我，这是“躯体性疾病伴有情感色彩”。对这些病人，在治疗躯体疾病的同时给与心理疏导或酌情给予一些抗精神病药物，常会收到良好疗效。后来，接触到医学模式的概念，才比较清楚地认识到这一问题。
历来的医学模式，是“生物医学模式”，其着重点是对某一种疾病的诊断和治疗，不太重视与疾病有关的心理因素和社会因素。1977年由美国罗沏斯特大学精神病和内科学教授恩格尔首先提出了生物-心理-社会医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度”。目前公认心理因素和社会因素是决定人体健康的重要因素。那些家庭稳定、人际关系良好和有可信赖亲友的人，其患病的发病率大大少于生活孤独或心理压力大的人。后者更常患焦虑、抑郁、失眠，甚至心脏病、糖尿病和癌症。
不但在治疗疾病时，而且在诊断疾病时，就要充分注意到社会、心理因素对疾病的影响。必须与病人建立良好的医患关系，充分取得患者的信任时，你才能了解到心理、社会因素究竟是怎样影响病人的发病和病情进展及病情的严重程度的。
在考虑到社会和心理因素对疾病诊断和治疗的影响时，我们要记住：一名称职的内科医生懂得“疾病（disease）”与“患病（illness）”之间的区别，前者是一系列的生物学事件，而后者是一个复杂的人的本身事件，以其症状、其他一些不适，且代表了以他或她先前存在的身体和社会心理相互影响为特点，并伴随着一系列经常以疾病为表现形状的环境因素。这种对患病的人及其患病器官的取向，应当鼓励尽量不用技术学方法去解决临床的实际问。（Jeremiah Barondess）
小结
一、“病家不用开口，便知病情根源 ” 纯属故弄玄虚
二、问诊是做一名称职的神经内科医生的基本功
三、清晰与充分的病史的重要性无论怎样强调也不过份
四、神经系统疾病的问诊技巧
1、让患者感到亲切，放松
2、始终围绕主诉询问
3、一定要问明症状
4、正确使用低度和高度操纵模式，避免两个极端
5、从首发症状开始，让病人按时间顺序对疾病进 行“ 事件全程浏览 ”
6、巧用“场景化描述”方法，准确还原神经症状发作时的情况
7、搜寻第一手资料，拒绝第二或第三手资料
8、重视社会、心理因素对发病和患病的影响
问诊的重要性
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。
采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。
向冯周琴教授致敬！
冯周琴 教授 专辑
李神经平台
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