妇科名方逍遥散深度解析
1 从两个案例说起
【银屑病】
岳姓女患，31岁，住西安马家湾长庆泾渭苑，2015年5月2日面诊。诉：全身皮肤反复散发红斑疹一月余，胸腹、腰背、四肢、头皮均有，微痒。在西安二家医院均诊断为银屑病（寻常型）。其中一家医院给予曲安奈德（激素）外擦、银屑病中成药口服。因患者病后恐惧焦虑、急于求治，三天后转投号称专治皮肤病的某民营医院。该院开出上千元的汤药（几天的量）、中成药、并提出随后还要做光疗、洗浴等。患者服药后，感到“不舒服、胃胀”。即求诊笔者。
查：腹部、腰背、头皮散在指甲盖大小的皮疹，新出和陈旧的兼杂，表面有屑。体型偏瘦，脸色黄褐无华，舌质稍暗，舌苔薄白，脉弦细。问出：经常头晕、乏力、心烦、手凉、怕冷、口中和、月经两便基本正常。
即处方：逍遥丸（中成药）、先按说明服用一段时间。
时隔约一个半月后，昨天（6月18日）反馈：总共服用逍遥丸五瓶（每次8小粒、每天三次）。“隔好长时间会长出一、半颗，很小，不蜕皮就下去了”，目前皮肤病变好了，剩余一些陈旧的色素印迹，家人说脸色也不那么黄了，现在天热也不觉得手凉、怕冷，未再提及头晕、乏力，笑着说“有时脾气还会比较大”。服药期间没有不舒服。嘱：可以再巩固服用一段时期。
解说：一般民众和中医所说的牛皮癣，相当于西医的神经性皮炎和银屑病。二者区别，可查阅西医皮肤病资料。
本例用方思路：不是从见了皮肤病就盯着皮肤、“头痛医头、脚痛医脚”的局部医学模式出发，而是以中医整体观从全身体质着眼入手。本患者可见明显的血虚（面色黄褐、头晕、乏力、手凉怕冷、舌脉像无实邪）、肝郁（心烦、脉弦），是应用逍遥散的指征，取效也就不足为奇了。
市售中成药，不仅服用方便、价格实惠，而且配制遵从原方原量，尤其保留了古方用量比例。只要方证相应，用之得当，疗效肯定。反观当今开汤药者，用量普遍随意任意、自主裁量，结果往往是：不治病、且致病。有道是：方剂之药味是“形”、药量才是“神”。
【症瘕】
一九五二年六七月之交，余在家应诊，有从安西来酒泉就诊朱姓之妻，住西关旅社，请余出诊。
去则妻坐旅社门口水渠短桥上，蓬头垢面，两手掌按桥板湿泥中，裤口挽至膝上，两脚浸入水中没其胫。朱某曰：此我妻。唤其回社诊病，其妻不愿去，再唤亦不作声。余立良久，乃曰：就在此处诊脉可也。余乃伴坐桥上，诊其脉两尺虚大右寸沉，问其所苦不应，两眼直视余。
其夫在侧曰：大夫莫多心，她不愿看病，我闻大夫名，特请来尽其心耳。余细询其经过，云：我是山东人，在安西开饭馆，我妻系敦煌人，病已半年多，中西医治疗无效，特来酒泉住专区医院，多时病无起色，她已绝望，昨日出院立刻要回安西。我特意请大夫治之，看如何再定行止。
余曰：病人大约三十余岁吧！适诊其脉可以治好。其夫顿失愁容，其妻仍无一言，遂起身至旅社。并云：月经不来七八月了，腹大且鼓，手足发烧，夜不安眠，饮食均差，头痛气喘心闷。并云来专区住院，已将身后衣物带来以防不幸。大夫说小病，你说明是啥病？我就吃药。
至此始知烦躁多怒之因，遂再诊脉，左关旺两尺虚大带涩，舌质红苔薄白略干。但不畏热不多饮，四肢发烧且失眠。如照阴亏血虚治，却夜不盗汗；照水鼓治，却四肢不肿，小便又利；照实证治，除左关旺盛，余五部毫无滑象，两尺虽大而涩，右寸又沉，虚实均无边际。遂以逍遥散为主，合生脉散、六味丸重用洋参，加重地骨皮、丹皮、枣仁、柏子仁等试服，看看转机。药剂较大，药味又复杂，我嘱曰：一日一剂，分三次服之。
第二天我正早饭，朱某来云：服药后夜间血崩，大便泄泻，背入厕所，大小便中水血混杂，便数亦多，遂后即昏迷，一息恹恹，仰卧在床上，出血仍旧不止。但血中杂物甚多，状如鱼肠，腥臭难闻，因发晕不能入厕，就在脸盆中泻之。倾倒厕所者约四五盆，其后倒不及，用土堆床头扶泻多次。因人地生疏，深夜一人扶持，心惊胆怕，又无人帮助请大夫，只有坐等。追至天快亮，泻渐止，腹猛消，并想吃些东西。余在巷口饭馆中做了些酸汤和煮鸡蛋，食后稳睡，一直睡到此时，我才来请你。
余即去见仰卧床上，见我频频点头，按其脉平匀，启视腹顿消，脐部状如甜瓜，圆圆突出，气平息弱，仍用原方重加丽参、熟地、丹皮，嘱服一剂再诊。
越日其夫来云：服药后血与杂物仍泻数次，人很清醒，能坐起，能扶棍入厕所。至则病人坐床上要吃挂面，问之血已不多，杂物已尽，自云腹部已平。诊其脉平静，乃笑曰：先生说是小病，现在自觉是小病了。若象前夜，只怕活不到天明。
余疏丽参、粳米、甘草三味煎汤代茶不时饮之，并告知我不再来，将此药多服几天，多顿少餐，不可乱食，要在床上静养，不宜下床走动。不多几日其夫扶掖来至我家，面色神情均已转正，按其脉和平，嘱其不药静养可也。
第二年，我正在诊所看病，挂号处人来云：有人找老大夫，是一中年妇人，一见即说我的病又犯了，特来找先生诊视，我很诧异。她笑着说道：老大夫治好了我的病，现又多时不食，发呕、疲倦烦躁，月经数月不来等等。但面无病貌，神气饱满，诊其脉六部浮滑有力。我说：无病呀！大约怀孕了吧！可快去保健站检查一下。
一九五四年，我赴敦煌防疫，路过安西站，朱某特来道谢。并告妻已生了小孩，长得很好。
病虽好了，孩子生了，至今我只知是凭脉辨症凭症用药治好的。若说病名，我是说不上，只加了一个症瘕的自造名词。再她泻下了许多鱼肠样的杂物，其味腥臭，究系何物？且多至六七脸盆，究竞子宫与肠管腹腔有多大？怎容纳这样多的东西？请中西医同道们指示。
——《中国医案医话集锦》
2 方证
逍遥散始见于《太平惠民和剂局方》。该方一经问世,即成为调和肝脾的经世名方，颇受古今医家的推崇。此证治因受不顺意的刺激，郁郁不乐，迁延日久，不能痊愈，且影响了消化和吸收的机能及血液循环的常度和充分供给，从而引起一切病变之方也。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚血弱”或“肝火旺，肝血伤”的证候。
关于本方的主治，原书记载如下：“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧；血热相搏，月水不调，脐腹胀痛,寒热如疟；及室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热,肌体羸瘦，渐成骨蒸”。以后众多医书对其适应证从多方面加以补充。
本方的方证可以概括为四主症，十三副症。具体而言：
主症
（1）必须有感受不顺意刺激的事实（有经常感受刺激的，有一时一事感受刺激过甚，无法释解，迁延日久的）。
（2）必须有长时期郁郁不乐的表现，如不苟言笑，多哭善怒，长吁短叹等。
（3）必须有胸满（也有兼痛的，轻者自觉胸中不舒，往往在诊脉时有太息的现象）、胁痛（左边痛的最多，也有两边都痛，或右边痛的）、寒热（有早凉暮热的，也有早不发凉，但午后一度发热的，这一症状必须注意“阴虚”的兼证）的症状。
（4）必须有左手脉沉（最多是关尺部分，也有六脉俱沉的）的脉象。
说明：以上四条症状，轻重多少虽有不同，但缺者很少。
副症
（1）头面部的症状：头晕，头痛（其痛多在左半边，两半边痛的也有，但都是慢性的、有时间性的），颊部发赤。
（2）耳目部的症状：耳鸣，耳痒痛，目眩，眼花，两目干涩，目暗。
（3）鼻部的症状：鼻孔干燥。
（4）咽喉口舌部的症状：咽干，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，恶心欲吐，呕吐，吞酸。
（5）颈项乳部的症状：瘰疬，乳岩。
（6）全身及四肢部的症状：手足心发热，五心烦热，肢体发痛（血不荣筋），骨蒸潮热。
（7）腹部的症状：小腹重坠或闷胀，腹中满痛，胃部嘈杂不舒。
（8）饮食方面的症状：食少，喜冷性饮食，喜饮，但喝得不多。
（9）大小便方面的症状：大便燥，大便溏，小便不利或涩痛，尿道肿痛出脓。
（10）睡眠方面的症状：嗜睡，失眠。
（11）皮肤方面的症状：皮肤瘙痒，皮肤干燥。
（12）呼吸方面的症状：干咳。
（13）月经方面的症状：月经赶前、错后、前后错杂，崩漏，经闭，青带，赤带，白带。
3 药证
逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚血弱”或“肝火旺，肝血伤”的证候。方中首选柴胡，目的在于疏肝解郁，使肝气条达。柴胡疏肝之功，历来被前贤所推崇，《滇南本草》、《药品化义》分别记载其“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”。当归、白芍，两药皆入肝经，均能补血，合用相得益彰，共治血虚；另外，白芍又能养阴缓急以柔肝，当归还能活血以助柴胡疏肝郁、郁则土衰，肝病易于传脾，诚如仲景所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” (《金匮要略》)。故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但扶土以抑木，且使营血生化有源，以增归、芍养血之功。用法中加薄荷少许，疏散透达肝经之郁滞，且可清利头面，火郁发之（清肝达郁）；烧生姜降逆和中，且能辛散达郁。甘草调和药性，合而成方，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”；“脾欲缓，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之”之旨。可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。关于本方方名，《绛雪园古方选注》卷下曾谓：“《庄子.逍遥游》注云‘如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内’。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”。该方服后可使肝气条达，郁结消散，气血调和，神情怡悦，故名“逍遥”。
针对逍遥散原方证中“肝火旺”病机，后人在原方的基础上加上丹皮、栀子直清肝火，散肝热，凉肝血，演化出了后世的名方丹栀逍遥散。
4 类方比较
本方与四逆散同治肝脾失调，然本方养血疏肝,健脾和营，主治肝郁血虚，脾不健运，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽千，以及月经不调，乳房胀痛等虚实夹杂证；四逆散有透邪解郁，疏肝理脾之功，主治阳气内郁，逆或脱，腹疼痛，或泄利下重等证偏实者。从组方用药分析，本方是由四逆散去枳实，加白术、茯苓、当归、薄荷、生姜等组成，因肝郁血虚脾弱，若仍用枳实下气，恐有耗气之弊，故去之；又因目眩头痛，或月经不调，脉弦虚等血虚症状，故加当归补血活血，调经止痛之品，助芍药柔肝补血；加薄荷、生姜助柴胡条达肝气;加苓、术配生姜、甘草,使和中补土之功益增。如此，则养血健脾之力较四逆散为强，而疏肝理牌功能则四逆散优于本方。
5 使用指南
加减经验
（1）偏头痛者，加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹，便燥者，加酒军。
（2）眩晕者，加天麻、菊花，或合二陈汤，更加防风、玉竹，便秘者也须加酒军。
（3）耳鸣、耳聋者，酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类，火盛者兼服当归龙荟丸。
（4）口苦、鼻干、颊赤内热甚者，加黄芩或丹、栀、麦、地，重者兼服当归龙荟丸。
（5）吐衄者，纵有寒热，柴胡不宜多用，因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地、贡胶、蒲黄、茅根之类，热甚者可酌合泻心汤之类。
（6）眼干涩者，兼服六味地黄丸或杞菊地黄丸或归芍地黄丸等。
（7）咽干喉痛者，可加元参、生地、麦冬等滋阴药品，柴胡不可多用。
（8）呕吐者酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。
（9）吞酸吐酸者，加吴萸、黄连，或间服左金丸。
（10）瘰疬、乳岩等证，可酌加连翘、银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药，瘰疬可间服消瘰丸。
（11）气滞甚胸胁满者，酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。
（12）干咳者多系火郁证，最难治，先服本方加蜜制陈皮以发之，继服补阴清肺等药，如冬、地一类。
（13）左胁痛者，可加香附、青皮、乳香、没药，痛甚者加川楝子、元胡。痛久脉虚，服疏气药痛更甚者，必须加生黄芪。右胁痛者加片姜黄。
（14）小腹部胀痛者，可加香附、元胡、乳香、没药等药。
（15）大便秘结者，除兼头痛、头晕及肠中热结等症，可加大黄，燥甚酌加元胡粉外，一般多用疏气润燥药，如香附、木香、当归、苁蓉等，并减去苓、术。
（16）手足心热者，加丹皮、地骨皮。
（17）骨蒸潮热者，柴胡换为银柴胡，更加地骨皮、青蒿、生鳖甲等药，也可加丹、栀、知、柏等药。
（18）皮肤瘙痒等症，可加何首乌、白蒺藜之类。
（19）月经超前者，加清热药，如丹皮、栀子等；错后者，加疏气药，如香附、木香、元胡等；错杂者，加补养气血药，如参、芪等；经闭者，加桃仁、红花、香附等药；崩漏者，去茯苓，加生地、丹皮、三七、黑荆芥，傅氏名“平肝开郁止血汤”；白带，加生山药、龙骨、牡蛎等；青带，去当归、白术，加茵陈、栀子、陈皮，傅氏名“加味逍遥散”。
说明：以上这些加减法不是固定的，只不过列举了一些方向而已。如要丝丝入扣的话，必须一方面分析各种症状的需要，一方面体会各种药品的效能，对证施治，才可能达到比较完善的地步。
常用的辅助方剂
（1）归脾汤或归脾丸：这是治兼心脾两虚证的辅助方剂。如惊悸、怔忡、失眠、少食等症，在本方加减扣不住的时候，用之最宜，早晚间服。
（2）六味地黄丸：兼肾阴虚，而不便在方中加熟地时多用之，有的早晚间服，有的用在本方收功之时，都是按照病的需要而定。
（3）舒肝丸：是治疗肚腹胀痛的辅助方子，在本方疏气力量不能胜任时用之，也是间服为宜。
（4）左金丸：这是用于兼左胁痛及吞酸、吐酸的辅助方剂，但不宜多服，恐苦寒伤胃。
6 答疑
关于柴胡薄荷的剂量
本方集疏、养、柔三法于一方，具调肝治郁之妙,却无辛散耗血之弊，其缘由盖如《医贯》卷2所说：“方中唯柴胡、薄荷二味最妙……之所喜”，一语道破个中玄机，诚名家之言也。但方中柴胡、薄荷两药的剂最宜小不宜大，因柴胡重用发散表邪，轻用则疏肝解郁；薄荷重用解表发汗,轻用则清肝达郁。故应用逍遥散时，方中柴胡、薄荷剂贵一般较轻，常用量宜掌握在3～6g之间。柴胡配薄荷具升散透达郁热之能，若误投芩、连、柏之类，则尤异抱薪救火，化燥劫阴。
前贤注选：
赵羽皇：“肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁,郁则火动，而诸病生矣。故发于上则头眩、耳鸣，而或为目赤；发于中则胸满、胁痛,而或作吞酸;发于下则少腹疼疝，而或溲溺不利；发于外则寒热往来,似疟非疟。凡此诸证，何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为肌少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚.则九地不升，而小因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。方用白术、茯苓者,助土德以升木也：当归、芍药者,益荣血以养肝也。丹皮解热于中，草、栀清火于下。独柴胡一味，一以服阴报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之：柴胡其要矣。”(录自《古今名医方论》卷）
费伯雄：“逍遥散于调营扶土之中，用条达肝木、宣通胆气之法，最为解郁之善剂五脏唯肝为最刚， 而又于令为春，于行为木，具生发长养之机。一有怫郁，则其性怒张，不可复制，且火旺则克金，术旺则克土，波及他脏，理固宜然。此于调养中寓疏通条达之法，使之得遂其性而诸病自胺。加丹参、香附两味以调经更妙，盖妇人多郁故也。”(《医方论》卷2)
秦伯未：“由于逍遥散肝脾同治，一般均从木旺克土来解释。我的看法，木旺克土是肝強脾弱，逍遥散的主治是肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化，因而形成郁象。所以养肝舒气，补脾和中，从根本上做到‘木郁达之’。如果肝旺面用归、芍、柴胡，势必助长气火;脾受克制，再用术、草、茯苓，也会更使壅滞，必须明辨虚实，才能理解本证的寒热往来不同于少附证；头痛胁胀不同于肝气横逆、饮食呆减也不同于胃家实满，从而不可简单地把它当作疏肝主方。”(《谦斋医学讲稿》)
你也可能感兴趣
- 逍遥散加味治疗周身酸胀伴疼痛
- 《局方》逍遥散深度解析
- 千古解郁第一方逍遥散的讲解
- 逍遥散变化心裁19法
- 四逆散、逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、金铃子散鉴别
- 二至丸、逍遥散合用调理更年期综合征效果佳
- 逍遥散加肾着汤治疗妇人腰痛
- 逍遥散的临床解析及应用
- 逍遥散，妇科中的“万能”基础方