重用细辛治愈过敏性鼻炎一则报道
过敏性鼻炎，中医属于“鼻鼽”范畴，多因平素体质较弱，正气不足，外邪入侵，以阵发性鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕为主要症状[1]。西医又称其为变应性鼻炎，指特应性个体接触变应原后，多种免疫活性细胞和细胞因子共同参与的释放以组胺为主的多种介质的鼻黏膜非感染性炎性疾病[2]，是临床常见病、多发病。笔者发现，临床重用细辛在过敏性鼻炎的治疗中效果显著，报道如下。
1 病例资料
洪某，男，24岁。主诉：反复鼻塞、鼻痒、流清涕5年。患者5年来每日晨间起床时鼻痒、鼻塞，喷嚏连作数十次，伴流大量水样清涕，眼痒流泪，时感畏寒怕冷。甚则嗅觉减退，不闻香臭，偶有少量清稀白痰，过度擤鼻涕则易出血。每于气温骤降、多食辛辣及作息不节时加重，遇花粉、尘螨等刺激物时易发作，夏秋两季尤甚。于当地医院行鼻前镜检查见下鼻甲肿大光滑，鼻粘膜苍白，鼻腔有水样分泌物，行鼻内镜检查无异常。西医诊断为“过敏性鼻炎”，予抗组胺药物服用未见明显疗效，因不愿长期使用激素，寻中医诊治。刻诊：中等身材，形体健壮，面色偏黄，舌淡，苔薄白，脉平有力，略浮，纳眠可，二便调。既往无哮喘、气管炎病史。辨证：肺气虚寒，卫表不固。治法：温肺散寒，益气固表。方用温肺止流丹合苍耳子散加减：细辛10g，荆芥10g，诃子10g，桔梗6g，苍耳子9g，白芷9g，辛夷花9g，生姜3片。7剂，日一剂，水煎趁热温服，并以煎煮时上蒸之汽熏鼻。
二诊：患者言恶风症状减轻，鼻塞流涕照旧，望再次处方。此为证对药轻，遂守前方，加大细辛用量至25g，加炙甘草9g，7剂，嘱其细辛用冷水先煎40分钟，后下诸药煎煮15分钟。三诊：患者就诊言鼻子通畅不少，鼻涕减少，诸症好转，要求继续治疗。效不更方，继以前方细辛加至40g，煎服法同前，患者除言服药微感舌尖发麻，无其它不适。遂坚持用药30天，五年痼疾终得蠲除。
2 按语
鼻鼽一词，最早见于《素问・脉解篇》：“所谓客孙脉，则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”，《诸病源候论》亦云：“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”。鼻鼽一证，责之于肺，与脾、肾二脏功能相关。鼻为肺之窍，肺主一身之气，若肺气充沛，肺系功能正常，则“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”；若肺气虚弱、卫表不固，鼻窍失养，则容易感受外邪。《素问・评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”故当肺卫虚弱之时，风寒乘虚而入，正邪相争，欲祛邪外出，则鼻痒、喷嚏频作。脾主运化，脾气虚弱，则气血生化无源；肾为气根，肾不纳气，则肾阳摄纳无权。两脏虚衰，均可导致肺气虚，气不能摄津，津液敷布失常，水湿上犯鼻窍，故见清涕连连，鼻塞不通。
患者肺气虚寒，卫表不固，鼻塞鼻痒、时感畏寒怕冷，属虚寒之鼻鼽，论治当先益气固表，温肺散寒。张锡纯在《医学衷中参西录》中写到：“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同……其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”鼻鼽论治，应把握肺气亏虚为本、风寒外侵为标的基本病机，以温肺散寒为基本法则。治以温肺止流丹合苍耳子散加减。温肺止流丹载于《辨证录》：“此方气味温和，自能暖肺，而性又带散，更能祛邪，故奏功如神”。苍耳子散出自《济生方》，有散风邪、通鼻窍的功效，主风邪上攻，致成鼻渊，用治鼻流浊涕不止。方中重用辛温解表药，细辛、荆芥、苍耳子、辛夷、白芷、生姜，均可归肺经，祛风散寒、温肺通窍，用于风寒感冒，头身疼痛，鼻塞鼻渊，痰饮喘咳；合宣肺祛痰之桔梗、敛肺利咽之诃子，使肺气宣降有度，卫表密固，则外邪不易侵袭，鼻鼽无犯。
患者病史有五年之久，老病效不更方，在患者耐受范围内，细辛一味逐渐增加。细辛首载于《神农本草经》，有“利九窍”之功效，列为上品，具良好的散寒止痛、温宣开窍等作用。但自宋代陈承的《本草别说》“若单用末，不可过一钱”的论述以来，“细辛不过钱”的观念深入人心，总是以小剂量应用于临床，有时不能达到最佳疗效。刻诊见患者形体健壮，一诊用10g细辛，并无不良反应，故逐渐加至40g，并采取先煎、久煎、加炙甘草等缓和毒性的方法，取得了良好的疗效。仲景在“小青龙汤”、“小青龙加石膏汤”、“当归四逆汤”等方剂中，细辛的用量均为3两，据考究汉代度量衡，1两约合13.92g，故共约合42g，是以煎煮过程中其所含对呼吸中枢有麻痹作用的挥发油得以大量挥发，又有其他药物制约，故毒性大为降低[3]。其实陈承、李时珍均强调了细辛“单用末”，后世药典却把“不可过一钱”之论用于所有剂型。现代药理学研究表明，细辛之毒性主要由其挥发油中毒性成分黄樟醚所引起，可致使中枢先兴奋后抑制，最后致呼吸肌麻痹甚至死亡[4]。细辛毒性大小与剂型、煎煮时间、药用部位等密切相关。汤剂是细辛用药时最常用的剂型，研究表明，细辛水煎液中黄樟醚的含量远低于细辛药材，且随煎煮时间延长含量下降；而其有效成分细辛脂素却缓慢溶出，这为细辛入汤剂临床用药“先煎”和“久煎”提供了科学依据[5]。细辛增量时，加入炙甘草，甘草味甘性平，《本草别录》云：“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”，是临床最常用的调和药性和解毒之药物。药典记细辛为小毒之品，其与甘草相伍，可缓解毒性。所以，细辛应用剂量有待考证，大剂量使用之时，当分清虚实寒热，选取合适剂型、用量、配伍等，逐渐增加，量其情节，但用无妨。
参考文献
[1]李胜朴.过敏性鼻炎的中医病因病机探讨[J].中外医疗，2008（17）：131-132.
[2]左冬至，耿宛平，刘强和.变应性鼻炎的治疗进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（2）：157-160.
[3]刘兴武.张仲景用细辛琐谈[J].天津中医，1997，14（4）：184-186.
[4]李进.基于“毒-效-证”相关性的细辛用药规律研究[D].济南：山东中医药大学，2011.
[5]林大勇，李斌，曲道炜.“亦药亦毒”论细辛[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：17-19.