你知道吗？这些瓣膜性和先天性心脏病不用开刀
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亲，你知道吗
心脏病的介入治疗正在进入以“结构性心脏病”为代表的第四次革命时期。代表性的疾病就是老年人经常会出现的瓣膜性心脏病和儿童常见的先天性心脏病。那么这些疾病具体都有哪些类型呢？福建医科大学附属协和医院心血管内科结构性心脏病介入治疗专业组的专家们最近撰写了一篇科普性短文，以图文形式介绍了那些不用开刀的瓣膜性和先天性心脏病。下面，快来看看他们是怎么写的吧^^
结构性心脏病（structural heart disease，SHD）主要包括先天性心脏病和瓣膜性心脏病（心脏瓣膜病）。尽管先天性心脏缺损的经皮介入封堵和瓣膜狭窄的经皮球囊扩张/成形术等介入技术早已成熟应用，但直到近年，SHD才真正受到关注，并成为新兴的心脏亚专业。这主要是因为近年来，以经导管主动脉瓣置换/植入术（transcatheter aortic valve replacement/implantation，TAVR/TAVI）、二尖瓣夹合术等为代表的瓣膜介入治疗新理念和新技术的发展，改变了过去瓣膜性心脏病主要以外科开胸手术为主的局面，特别是使那些不能耐受外科手术的高危患者得到了有效救治。
本文以图文形式介绍那些不用开刀的瓣膜性和先天性心脏病。左心耳封堵术是非药物方法预防心房颤动患者脑卒中的新技术，也归到结构性心脏病介入范畴。卵圆孔未闭虽为最常见先天性心脏病，但绝大多数不需干预，只有合并不明原因脑卒中和偏头痛等高危患者才需介入封堵，与左心耳封堵术一起作为心源性脑卒中的介入预防进行介绍。
一
什么是结构性心脏病？
心脏的结构好比一套房子，两堵墙（房间隔、室间隔）分别将两房（左房、右房）、两室（左室、右室）隔开。内部有两扇门，即连接左房与左室的二尖瓣和连接右房与右室的三尖瓣。全身代谢过的静脉血（图-1，蓝色部分）经上、下腔静脉（“正门”）流到右房→右室，再经肺动脉瓣进入肺动脉，在肺内“加氧”（图-1，红色部分）成为动脉血，进入左房→左室，最终经主动脉瓣（心脏的“大门”）→主动脉，供应全身（图-1）。
图-1 心脏正常的结构和血液循环
结构性心脏病主要包括先天性心脏病和心脏瓣膜病（瓣膜性心脏病），分别是心脏内部结构如间隔（“墙壁”）或瓣膜（“门”）的病变。结构性心脏病的诊断包括：（1）病史：口唇紫绀，生长发育差，易患肺炎；（2）症状：气促，胸痛，晕厥；（3）体征：听诊有心脏杂音；（4）确诊：超声心动图检查。
二
心脏瓣膜病的介入治疗
大多数轻-中度心脏瓣膜病变患者不需要手术治疗，但需要定期随访及复查心脏超声。需要手术干预（外科或介入）的是中-重度瓣膜病变尤其是有症状的患者。
（一）心脏瓣膜病及其危害
心脏瓣膜病是心脏房间的“门”打不开（狭窄）或关不紧（关闭不全）。其主要危害是血液无法正常泵出引起的心力衰竭。
以常见的主动脉瓣狭窄（AS）以例，主动脉瓣是心脏的“大门”，好比水厂的总闸，一旦发生严重狭窄，血液无法从心脏泵出去，导致全身供血不足，出现头晕、乏力、心绞痛，甚至晕倒（晕厥）。另一方面，泵不出去的血液淤积在心脏和肺部，出现心力衰竭，表现为呼吸困难、活动能力下降，严重时会猝死。
不开胸、经皮介入球囊扩张（成形术）的主要治疗对象是以瓣膜粘连为主的风湿性二尖瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄。
AS最常见病因是老年性瓣膜退化/退行性变（“老化”），表现为瓣膜严重钙化而非粘连（图-2）。因此，单纯球囊扩张的治疗效果不佳，需要外科开胸换瓣或经导管植入带瓣膜的支架。AS是不开胸、经导管主动脉瓣置换（TAVR）的主要适用人群。
图-2 老年（退行性）钙化性主动脉瓣狭窄（TAVR的主要适用人群）
（二）经皮球囊扩张治疗二尖瓣和肺动脉瓣狭窄
1、经皮球囊扩张适应证：（1）中度及重度风湿性二尖瓣狭窄，左心房无血栓，二尖瓣无严重钙化及返流（关闭不全）；（2）肺动脉瓣（膜）狭窄，无瓣上及瓣下狭窄。
2、经皮球囊扩张方法：穿刺大腿根部的股静脉，送入球囊至狭窄的二尖瓣或肺动脉瓣处，充盈扩张球囊，瓣膜的黏连处被撕裂开，瓣口面积扩大（图-3）（肺动脉瓣球囊扩张见图-7）。
图-3 经皮球囊二尖瓣成形术（通过扩张球囊撕开粘连的瓣膜）
（三）经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄
1、主动脉瓣狭窄的临床特点：多数表现为瓣膜钙化（类似铁门退化，严重生锈，打不开），球囊扩张效果不佳，需要使用机械性方法打开狭窄的主动脉瓣口。传统方法是外科开胸换瓣，需要切开胸壁和心脏，让心脏停跳，切除病变瓣膜，再缝入新的瓣膜，创伤很大。主动脉瓣狭窄患者多数年龄较大，合并症多，更易发生并发症，往往难以耐受外科手术。
2、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证：有气促、胸痛、晕厥等症状的中-重度主动脉瓣钙化性狭窄患者，主要是老年患者。TAVR疗效不劣于甚至优于外科换瓣手术。随着经验的积累，临床上TAVR也在尝试应用于部分主动脉瓣关闭不全患者。
3、TAVR介入治疗方法：将组装有人工瓣膜支架的导管从大腿根部血管（股动脉）穿刺送到主动脉瓣，释放出的支架像一把小伞一样撑开，将原来狭窄病变的主动脉瓣挤压到周围，缝合在支架里的人工瓣膜发挥作用，达到置换主动脉瓣的目的（图-4）。
图-4 主动脉瓣狭窄的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
（四）经导管二尖瓣夹合术治疗二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全（MR）（返流，“门”关不紧）也是常见的心脏瓣膜病，过去只能通过外科开胸手术进行瓣膜修复或者置换，许多患者因不能耐受开胸手术而无法得到治疗。
随着技术的发展，许多MR患者可以通过不开胸的方式（介入治疗）进行瓣膜修复，即经导管二尖瓣修复术（夹合术）。二尖瓣夹合术的主要适应证是有症状的外科手术高危或者禁忌的原发性中-重度或重度MR患者（腱索断裂、脱垂），以及经严格药物治疗仍有症状的继发性（功能性）中-重度或重度MR患者（图-5, 6）。
图-5 经导管二尖瓣夹合术治疗二尖瓣关闭不全（通过穿刺股静脉和房间隔，将特殊“夹子”从右心房送到左心房，再通过二尖瓣口，夹住脱垂冗长的二尖瓣，从而减轻返流）
图-6 经皮二尖瓣夹合术示意图
三
先天性心脏病的介入治疗
（一）先天性心脏病及其危害
先天性心脏病（先心病）是胚胎期心脏及大血管形成障碍引起的解剖结构异常，或出生后应闭合的胎儿期通道仍持续开放。适合介入治疗的主要是简单先心病，包括动脉导管未闭（房顶的“漏洞”）、房间隔缺损、室间隔缺损（房子之间墙壁出现的“漏洞”）和肺动脉瓣狭窄。由于左心压力大于右心，“漏洞”的存在导致血液从左向右（向肺动脉）分流，如未能适时进行封堵，可能造成严重肺动脉高压，血液从右向左分流，出现缺氧症状，丧失治疗机会。此外，心脏缺损处容易发生感染，可能危及生命。
（二）先天性心脏病的介入治疗
1、先心病介入治疗主要适应证：大多数简单先天性心脏病，包括：绝大多数的动脉导管未闭，大部分中-小型中央型房间隔缺损、膜周部室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄。先天性心脏缺损过大或者边缘过小，超出可封堵范围的需要外科手术治疗。
2、图示简单先天性心脏病的介入治疗过程（图-7）
图-7 先天性心脏病的介入治疗（以房间隔缺损封堵为例）
3、图示动脉导管未闭的介入封堵（图-8）
图-8 动脉导管未闭的介入封堵
4、图示房间隔缺损的介入封堵（图-9）
图-9 房间隔缺损的介入封堵
图-10 室间隔缺损的介入封堵
6、先心病介入治疗时机：治疗时机因病变类型及病情而异，若无肺动脉高压，尽量等到2周岁以上。若出现明显肺动脉高压，往往需要早期治疗。不同于心脏瓣膜病，先心病不能等到有症状时再进行治疗。因为一旦出现气促等症状，往往已出现明显肺动脉高压，治疗效果差，甚至丧失手术机会。介入治疗时机：（1）动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄：6月龄以上（体重大于8kg）；（2）房间隔、室间隔缺损：2周岁以上（体重大于10kg）（注：部分房间隔缺损和室间隔缺损患儿在2周岁内可能自愈）。
四
心源性脑卒中的介入预防
心源性脑卒中（中风）主要病因包括心房颤动和卵圆孔未闭。
（一）心房颤动的左心耳封堵术
1、左心耳是心房颤动患者血栓栓塞的主要来源：心房颤动是最常见的心律失常。左心耳是从左心房伸出的耳状小囊。心房颤动时左心耳丧失收缩能力，血流缓慢，易淤积形成血栓。心房颤动90%以上血栓来源于左心耳，是导致中风的主要原因（图-11）。
图-11 心房颤动时左心耳血栓脱落导致脑中风
2、长期口服抗凝预防中风存在出血风险：心房颤动患者预防中风的传统方法是服用华法林或者新型口服抗凝药物，其最大副作用是出血，且部分患者抗凝无效。
3、左心耳封堵术适应证：血栓栓塞（脑中风）高风险且不适合长期服用抗凝药物（出血风险高或无效）的心房颤动患者。左心耳封堵术是有效预防中风的新选择。
图-12 左心耳封堵去除血栓来源预防脑中风
（二）卵圆孔未闭的介入封堵
1、卵圆孔未闭（PFO）概述：PFO是胚胎期左、右心房间遗留的未闭合通道，见于约25%成年人，小儿发生率更高。不同于房间隔缺损（“漏洞”），PFO是一个“裂缝”（图-13）。与其它类型先天性心脏病（先心病）不同的是，PFO虽然是最常见的先心病，但是在绝大多数情况下，并无重要临床意义，不需要干预治疗。
图-13 左右心房之间的裂缝-卵圆孔未闭
2、卵圆孔未闭与反常栓塞：某些情况下，静脉与右心系统的血栓（引起脑卒中）、血管活性物质（引起偏头痛）未经过肺循环“过滤”和“降解”，直接通过PFO到达左心系统，引起反常栓塞（矛盾性脑卒中），是不明原因脑卒中的常见病因（图-14）。
图-14 卵圆孔未闭与反常栓塞（脑中风）
3、卵圆孔未闭封堵术适应证：虽然PFO非常常见，但绝大多数不需要干预，需要介入封堵治疗的主要是少数合并有不明原因脑卒中、偏头痛等高危患者。
4、卵圆孔未闭的介入封堵过程（图-15）
图-15 卵圆孔未闭介入封堵术（类似房间隔缺损的介入封堵）
五
小结
结构性心脏病介入治疗适应证汇总见下表：
总之，结构性心脏病药物治疗效果不佳，主要治疗方法是外科手术和介入治疗。介入治疗具有不开胸、创伤小、术后恢复快、部分患者只需局部麻醉等优点，更是外科手术高危或者禁忌患者的唯一治疗希望。治疗方法选择上，强调由心血管内科、外科、超声影像等组成心脏团队，结合患者意愿，共同决策，掌握适应证，使患者最大程度获益。
福建医科大学附属协和医院心血管内科结构性心脏病介入治疗专业组简介
福建医科大学附属协和医院心血管内科是福建省心脏医学中心、福建省心脏大血管疾病临床医学研究中心、福建省临床重点专科以及福建省医学会心血管病学分会及其结构性心脏病学组挂靠单位。
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