溃疡性结肠炎中医诊疗指南
溃疡性结肠炎是一种由遗传背景与环境因素相互作用而导致的慢性炎症性疾病，表现为结直肠黏膜的持续性炎症反应，病变呈连续性，累及直肠并不同程度地累及结肠，临床以反复发作和缓解交替为特点。
术语及定义
溃疡性结肠炎：以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特征的慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病变主要局限于结直肠黏膜。根据其临床特点，多属于中医“久痢”“肠澼”“泄泻”“便血”等范畴。
中医药治疗本病的优势
溃疡性结肠炎活动期主要病机是湿热蕴肠、气血失调，通过清肠化湿、调气和血，能够诱导临床缓解；湿热致瘀、瘀热伤络是本病易出现血便的重要因素，结合凉血化瘀可以提高脓血便的消失率；清化温通结合调肝健脾可以有效缓解腹痛；口服联合灌肠，内外合治，生肌敛疡，可以促进黏膜愈合。缓解期脾虚为本，湿热稽留，久则及肾，通过健脾补肾，兼以清肠化湿，可以维持病情缓解，防止反复发作。溃疡性结肠炎患者可伴有不同程度的营养不良，主要是由于脾胃虚弱、运化不健所致，应用益气健脾可以改善消化功能，提高营养吸收利用，还能帮助诱导和维持疾病的缓解。
西医诊断
诊断要点：结合临床表现、内镜检查和组织病理学、实验室检查、影像学检查等进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性肠病的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。
1.2 最低诊断标准 临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程在6周以上。内镜下特征表现为连续的、表浅的、弥漫的、融合的、分界清晰的结肠炎症和直肠受累，重度患者表现为黏膜质脆、自发性出血和深溃疡形成。需排除感染性肠炎、克罗恩病、缺血性肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、白塞病等疾病。
1.3 附加标准 钡灌肠、CT或MRI结肠显像见典型溃疡性结肠炎改变，大便隐血阳性，血沉、C反应蛋白或粪钙卫蛋白升高，血红蛋白、铁蛋白、白蛋白降低。
1.4 最特异性标准 本病无诊断金标准，但如果具有内镜下特征性表现，组织病理学具有以下特征，可作为最特异性标准：①结构特征：广泛的隐窝结构改变和黏膜萎缩；②上皮异常：黏蛋白损耗，潘氏细胞化生；③炎症特征：伴基底浆细胞增多的弥漫性黏膜全层炎细胞浸润，急性炎症导致的隐窝炎和隐窝脓肿。
1.5 辅助检查
1.5.1 血液检查：血常规、血清白蛋白、肝功能、肾功能、血沉、C反应蛋白、自身抗体（如核周型抗中性粒细胞胞质抗体）、巨细胞病毒抗体及DNA定量、艰难梭菌毒素、HBV血清学指标（乙肝五项、HBV-DNA）、结核杆菌抗体、T-SPOT等。
1.5.2 粪便检查：粪便常规和培养（不少于3次）、粪便隐血、艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、粪钙卫蛋白、乳铁蛋白等。
1.5.3 内镜检查：结肠镜及组织病理学检查，必要时行胶囊内镜，或小肠镜、胃镜及组织病理学检查。
1.5.4 影像学检查：钡灌肠、经腹肠道超声、腹部平片、CT或MRI结肠显像。
鉴别诊断
1.6.1 克罗恩病：溃疡性结肠炎以脓血便多见，病变连续，绝大多数直肠受累，肠腔狭窄少见，内镜下溃疡表浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加，组织病理学见固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少。克罗恩病有腹泻，但脓血便较少见，多伴腹痛，病变呈节段性，直肠受累少见，肠腔狭窄多见，呈偏心性，肠镜下见纵行溃疡、卵石样外观，病变间黏膜外观正常（非弥漫性），组织病理学见裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集。
1.6.2 急性细菌感染性肠炎：常有不洁食物史，急性起病，常伴发热和腹痛，具有自限性，抗菌药物治疗有效，粪便检出病原体可确诊。
1.6.3 肠道寄生虫感染：如阿米巴肠病、肠道血吸虫病。阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样大便，肠镜下见溃疡较深，溃疡间黏膜多属正常，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体。肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾肿大，确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。
1.6.4 肠结核：肠结核患者多有肠外结核，肠镜下可见环形溃疡，边缘呈鼠咬状，常伴有环形狭窄。溃疡性结肠炎病变连续，内镜下溃疡表浅，呈阿弗他溃疡，肠腔狭窄少见。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可以确诊肠结核，结核菌素试验、结核杆菌抗体、T-spot阳性有助诊断。
1.6.5 真菌性肠炎：主要由白色念珠菌寄生于肠黏膜而致病，多与长期使用广谱抗生素或肾上腺皮质激素有关。诊断比较困难，需要采用真菌形态学检查、真菌培养、肠镜活检找菌丝和孢子、免疫学检查等综合判断。
1.6.6 艰难梭菌感染：确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验。
1.6.7 巨细胞病毒感染：确诊巨细胞病毒感染可行结肠镜下活检，HE染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色，血巨细胞病毒DNA定量。
1.6.8 肠道肿瘤：肠镜及X线钡灌肠检查有助于鉴别诊断，活检可确诊。
1.6.9 其他：缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病等应与本病相鉴别。
中医辨证
结合主症辨证：
以脓血便为主症者的主要病机是湿热蕴肠，肠络受损。
以泄泻为主症者，实证为湿热蕴肠，大肠传导失司；虚证为脾虚湿盛，大肠传导失司。
以便血为主症者，实证为湿热蕴肠，损伤肠络，络损血溢；
虚证为湿热伤阴，虚火内炽，灼伤肠络或脾气亏虚，气不摄血，血溢脉外。
以腹痛为主症者，实证为湿热蕴肠，气血不调，肠络阻滞，不通则痛；虚证为土虚木旺，肝脾失调，虚风内扰，肠络失和。
结合体质辨证
湿热质者，易感受湿热之邪或湿易从热化，而成湿热证；
阳虚质者，易感受寒湿之邪或湿易从寒化，而成寒湿证。
分型
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2.2.1 大肠湿热证：腹泻，便下黏液脓血，腹痛，里急后重，肛门灼热，腹胀，小便短赤，口干，口苦。舌质红，苔黄腻，脉滑。
2.2.2 热毒炽盛证：便下脓血或血便，量多次频，腹痛明显，发热，里急后重，腹胀，口渴，烦躁不安。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
2.2.3 脾虚湿蕴证：便下黏液脓血，白多赤少，或为白冻，或便溏泄泻，夹有不消化食物，脘腹胀满，腹部隐痛，肢体困倦，食少纳差，神疲懒言。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱或细滑。
2.2.4 寒热错杂证：大便稀薄，夹有赤白黏冻，反复发作，肛门灼热，腹痛绵绵，畏寒怕冷，口渴不欲饮，饥不欲食。舌质红，苔薄黄，脉弦或细弦。
2.2.5 肝郁脾虚证：大便稀溏，夹有黏液血便，常因情志因素诱发大便次数增多，腹痛即泻，泻后痛减，排便不爽，腹胀，肠鸣，饮食减少。舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。
2.2.6 脾肾阳虚证：久泻不止，大便稀薄，夹有白冻，或伴有完谷不化，甚则滑脱不禁，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，形寒肢冷，腰酸膝软。舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。
2.2.7 阴血亏虚证：大便干结，夹有黏液脓血，排便不畅，腹中隐隐灼痛，形体消瘦，口燥咽干，虚烦失眠，五心烦热。舌红少津或舌质淡，少苔或无苔，脉细弱。
治疗
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大肠湿热证
2.1.1 治法：清热化湿，调气和血。
2.1.2 推荐汤剂：芍药汤。
药物组成：黄连5g、黄芩10g、木香6g，炒当归10g、炒白芍15g、肉桂（后下）3g、甘草3g。
加减：大便脓血较多，加槐花、地榆、白头翁；大便白冻黏液较多，加苍术、薏苡仁、石菖蒲；腹痛较甚，加延胡索、徐长卿。
2.1.3 中成药 1虎地肠溶胶囊 症见腹痛，下痢脓血，里急后重。2 香连丸 症见大便脓血、里急后重、发热腹痛；肠炎、细菌性痢疾见上述证候 。
热毒炽盛证
2.2.1 治法：清热祛湿，凉血解毒。
2.2.2 推荐汤剂：白头翁汤
药物组成：白头翁15g、黄连5g、黄柏10g、秦皮12g。
加减：便下鲜血、舌质红绛者，加紫草、茜草、生地榆、槐花、生地黄、牡丹皮；伴发热者，加金银花、葛根、黄芩。
2.2.3 中成药：葛根芩连丸 用于泄泻腹痛，便黄而黏，肛门灼热。
脾虚湿蕴证
2.3.1 治法：益气健脾，化湿和中。
2.3.2 推荐汤剂：参苓白术散
药物组成：党参15g、白术10g、茯苓15g、甘草3g、桔梗6g、莲子肉15g、白扁豆15g、砂仁（后下）3g、山药20g、薏苡仁20g。
加减：大便白冻黏液较多者，加苍术、白芷；便中夹有脓血者，加黄连、败酱草、地榆；大便夹有不消化食物者，加神曲、山楂；久泻气陷者，加黄芪、升麻。
中成药 补脾益肠丸 临床表现为腹泻、腹痛、腹胀、肠鸣。参苓白术散 食少便溏，肢倦乏力。
寒热错杂证
2.4.1 治法：温中补虚，清热化湿。
推荐汤剂：乌梅丸
药物组成：乌梅10g、黄连5g、黄柏10g、桂枝6g、干姜6g、党参15g、炒当归10g、制附子（先煎）6g。
加减：大便伴脓血者，加秦皮、生地榆、仙鹤草；腹痛甚者，加白芍、徐长卿、延胡索。
2.4.3 中成药：乌梅丸 功能主治：温脏止痢。用于久痢。
肝郁脾虚证
2.5.1 治法：疏肝理气，健脾化湿。
2.5.2 推荐汤剂：痛泻要方合四逆散。
药物组成：陈皮10g、白术12g、白芍15g、防风10g、炒柴胡10g、炒枳实10g、炙甘草6g。
加减：腹痛较甚者，加徐长卿、木瓜；排便不畅、里急后重者，加薤白、木香；大便稀溏者，加党参、茯苓、山药。
中成药：固肠止泻丸（胶囊） 用于肝脾不和，泻痢腹痛，溃疡性结肠炎见上述证候者。
脾肾阳虚证
2.6.1 治法：健脾补肾，温阳化湿。
2.6.2 推荐汤剂：附子理中丸合四神丸
药物组成：制附子（先煎）10g、党参15g、干姜6g、炒白术12g、炙甘草6g、补骨脂10g、肉豆蔻6g、吴茱萸3g、五味子6g。
加减：畏寒怕冷者，加益智仁、肉桂；久泻不止者，加赤石脂、石榴皮、诃子。
中成药 固本益肠片 症见腹痛绵绵、大便清稀或有黏液及黏液血便、食少腹胀、腰酸乏力、形寒肢冷、舌淡苔白、脉虚；四神丸症见肠鸣腹胀、五更溏泻、食少不化、久泻不止、面黄肢冷。
阴血亏虚证
2.7.1 治法：滋阴清肠，益气养血。
2.7.2 推荐汤剂：驻车丸合四物汤
药物组成：黄连5g、阿胶9g、干姜3g、炒当归10g、熟地黄15g、白芍15g。
加减：大便干结者，加玄参、麦冬、火麻仁、瓜蒌仁；脓血便者，加白头翁、地榆、地锦草。
2.7.3 中成药 驻车丸 用于久痢伤阴，赤痢腹痛，里急后重，休息痢。增液口服液 用于阴津亏损之便秘
外治法
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中药灌肠
3.1.1 锡类散 药物组成：象牙屑、青黛、壁钱炭、人指甲（滑石粉制）、珍珠、冰片、人工牛黄。③功能主治：解毒化腐。④用法用量：灌肠用，一次1g，单独或配合其他药物保留灌肠，一日1次。
3.1.2 康复新液 ③功能主治：通利血脉，养阴生肌。用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。④用法用量：灌肠用，一日1次，一次100mL，保留灌肠。
3.1.3 结肠宁（灌肠剂） ②药物组成：蒲香、丁香蓼。③功能主治：活血化瘀，清肠止泻。用于慢性结肠炎性腹泻（慢性菌痢、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎）。④用法用量：灌肠用。取药膏5g，溶于50～80mL温开水中，放冷至约37℃时保留灌肠，每天大便后1次，4周为1个疗程。
针灸
针常用取穴有中脘、气海、神阙等任脉穴位，脾俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，天枢、足三里、上巨虚等足阳明胃经穴位；三阴交、阴陵泉、太冲等足三阴经穴位。治疗方法多用针刺、灸法或针灸药结合。
并发症预防
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中毒性巨结肠发病危险因素包括低钾血症、低镁血症、肠道准备以及使用止泻剂等。
穿孔是急性重度患者最严重的并发症，其发生与不恰当的全结肠镜检查和中毒性巨结肠延误手术治疗相关。重度患者的早期诊断、更为有效的药物治疗以及早期手术可以降低中毒性巨结肠、穿孔、大出血的发生率。
应避免使用抗胆碱能药、止泻药、非甾体抗炎药及阿片类药物等可能引起结肠扩张的药物。
重度活动性患者在使用糖皮质激素的基础上结合清肠化湿、凉血解毒等方法治疗。
对于激素抵抗型患者，应及早考虑转换治疗（环孢素、他克莫司、英夫利昔），并注意早期识别出可能需要接受结肠切除术的患者，及时转换治疗。
肠镜监测有利于肠癌的早期检出进而改善预后。肠镜筛查建议从出现症状8年后开始，评估病变范围并排除上皮内瘤变。除直肠炎，所有患者都需采取监测策略。高风险人群（过去5年中出现狭窄和上皮内瘤变，原发性硬化性胆管炎，广泛、严重的活动性炎症者）需每年进行监测；中度风险人群（广泛的轻中度炎症，炎症后的息肉，一级亲属在50岁或以上诊断肠癌者）需2～3年检查一次肠镜；其余人群每5年检查一次肠镜。
康复调摄
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1. 起居 注意生活调摄，起居规律，注意个人卫生，避免不洁食物，防止肠道感染。适度体育锻炼，可以选择太极拳、太极剑、气功等节奏和缓的非竞技体育项目。
2. 饮食 活动期选择低脂流质或低脂少渣半流质饮食，如含优质蛋白的淡水鱼肉、瘦肉、蛋类等，但避免含乳糖蛋白食品，如牛奶；重度患者可予肠内营养制剂；摄入充足的蛋白质，避免过于辛辣、油炸食物。观察患者对食物的耐受性，选择合适的食物。同时应结合患者的证型与体质因素，如湿热证患者慎食羊肉等温性食品，虚寒证患者避免进食生冷食物如海鲜、冷饮、冷菜冷饭等。饮食日志的记录有助于患者日常的饮食监测，找出不耐受的饮食以避免食用。
3. 心理 保持心理健康可以减少复发。注意劳逸结合，情绪稳定，积极向上，学习处理疾病的各种办法和对策，避免不良刺激，避免精神过度紧张。
4. 监测 重视对本病癌变的监测，根据风险程度的不同定期肠镜检查。
