中国是胃癌高发国，如何预防？
2020年10月30日-31日，中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC）在珠海市召开。此次会上，来自苏州大学附属第一医院的陈卫昌教授以《中国胃癌流行病学趋势及预防策略》为题，全面解析了中国胃癌的诊疗现状以及预防策略。
新中国成立后，特别是改革开放以来，我国人口预期寿命不断提升。但是从目前中国肿瘤流行病现状可以看出，恶性肿瘤位居我国居民死亡原因第二位。除了心脑血管疾病以外，恶性肿瘤是威胁人类健康的重要因素之一。而胃癌则是公众健康面临的重大威胁，世界卫生组织国际癌症研究机构（WHO IARC）在2018年的全球肿瘤流行病学统计数据（GLOBOCAN 2018）中显示，全球的胃癌新发病例接近100万，是全球第五大常见肿瘤以及第三大肿瘤死因。全球近一半胃癌新发及死亡病例在中国，中国成为了胃癌高发国。2016年发表在癌症顶级杂志CA Cancer J Clin的中国癌症统计数据显示，胃癌在所有肿瘤中位于第二位。此外，还有研究表明我国胃癌所致伤残调整寿命年（DALY）占总体的2.11%，远高于世界平均水平，造成了很重的疾病负担。对中国胃癌的流行病学变化趋势进行分析发现，中国胃癌的标化发病率和死亡率虽然呈现下降趋势，但是由于人口增长、老龄化等因素，胃癌的新发及死亡病例呈现上升趋势，这说明胃癌的防治刻不容缓。正常胃黏膜到胃癌的组织病理阶段可用“Correa模式”表示，即从幽门螺旋杆菌（Hp）感染开始，发展为萎缩性胃炎、小肠型肠化生、结肠型肠化生、异型增生，最后发展为胃癌。胃癌的发生是一个多因素共同参与、多步骤演变的复杂病理过程，是环境因素、生活因素、宿主因素、Hp感染等相互作用的综合结果。环境因素：地质、饮用水等环境因素可能通过与遗传背景、宿主免疫的交互作用影响胃癌的发生。生活因素：高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒、肥胖等均能导致胃癌的发生。宿主因素：以下患者患胃癌的风险增加，即患有遗传学弥漫性胃癌综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征、Li-Fraumeni综合征，以及免疫缺陷患者。Hp感染：首份全球基于人群的Hp患病率评价显示，全球有超过一半的人口感染Hp，与发达国家相比，中国是Hp高感染的国家之一。大量研究证实了幽门螺杆菌在胃癌发生中的致病作用。1994年，国际癌症研究机构将幽门螺杆菌归为胃癌的I类致癌物。年龄因素：大于60岁的老年人发生胃黏膜萎缩的风险更高，胃癌的发生率会明显增加。此外，研究发现，总体上Hp的感染率：男性高于女性（46.3% vs 42.7%）；成人高于儿童（48.6% vs 32.6%）。宿主的遗传因素无法改变，从遗传因素的角度预防胃癌，可行性很低。加强对饮食的宣传教育，避免暴饮暴食、辛辣刺激食物；少吃熏制、腌制、富含亚硝酸盐和硝酸盐的食物；摄入足够新鲜蔬果、补充维生素；避免长期大量饮酒、吸烟；保持良好的心理状态，生活规律，保证睡眠充足。相关研究表明根除Hp降低胃癌发生风险。近期，刊登在《新英格兰医学杂志》的一项单中心、随机、安慰剂对照研究，纳入一级亲属有胃癌史的1838例高风险人群，对入组人群采用三联根除Hp方案进行治疗，平均随访时间为9.2年。研究结果发现，与对照组相比，在根除Hp以后，胃癌的累积发生率明显下降。另一项前瞻性、双盲、安慰剂对照随机试验纳入470例内镜切除早期胃癌病或高级别上皮内瘤变的患者，对入组人群进行Hp的根除治疗，观察其1年后异时发生率、3年后随访胃体小弯侧腺体萎缩改善程度。结果发现，早期胃癌病史患者通过根除Hp，可降低异时癌的发生，且改善胃萎缩。此外，一项系统综述和荟萃分析也表明，Hp根除可降低东方国家健康人和胃瘤变患者的胃癌发生率，也似乎能降低胃癌的相关死亡率。可见，根除Hp能促进消化道溃疡愈合并防止其复发，是消化道溃疡病因学和治疗学上的一次革命。此外，抗Hp疫苗也可以有效预防，但目前尚未在人群中开展大规模应用。值得注意的是，根除Hp预防胃癌的最佳时机是在发生胃萎缩、肠化前；因为胃萎缩的发展过程具有“不可逆转点”，因此及时干预是预防癌变的有效手段。然而，当前Hp根除治疗仍面临着非常多的挑战。研究发现，北京、上海地区Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率在持续增加。对此现象，马斯特里赫特V共识（Maastricht V Consensus）、多伦多共识（Toronto Consensus）、中国Hp感染共识推荐“铋剂与其他抗生素组合的四联方案”来治疗HP感染。胃癌筛查是胃癌的二级预防策略。《2017年中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》指出，自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径；提高早期胃癌诊断率，同时可对相对低风险人群采取适合的随访策略，节约医疗资源。我国胃癌筛查目标人群，≥40岁且符合下列任一条者：既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；存在胃癌其他风险因素，如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等。最后，陈卫昌教授总结道，中国的胃癌发生率、死亡率虽呈现下降趋势，但中国仍是胃癌的高发国家，胃癌造成的疾病负担很重。Hp感染最终导致胃癌的发生，因此预防、治疗Hp感染是关键；此外，胃癌筛查是提高胃癌诊断率、降低死亡率的重要途径。中国胃癌防控的实施策略上，基于充分评估Hp根除的效果，可考虑一级预防与二级预防相结合的模式。
