重症肌无力验案（4）
发表者：吴永刚
这也是一例眼肌型重症肌无力患者，但有全身症状，治疗起来破费周折。
刘X，女，27岁，教师，广东惠州。
2009年5月7日 初诊
【现病史】 自述4月22日起，无明显原因出现复视，看东西重影，自觉右眼睑抬举无力。症状渐及性加重，本人是教师，登台讲课时间久右眼难以睁开，伴有周身乏力，稍事休息可好转。经当地（惠州）医院检查后诊为重症肌无力，口服吡啶斯的明60mg/次，日两次，早晚分服。症状得以缓解，但不可过于劳作。近几日出现右眼频眨，伴有右口角抽动。经人介绍，为求治中医，延医于此。
【刻诊】 近两周复视，视物重影，右眼睑抬举无力，右眼睑下垂。晨轻暮重，劳作后尤甚。伴有周身乏力，动则气喘，稍事活动则倦怠明显。食纳、夜寐、二便尚可。胸腺、甲状腺相关检查无异常。查体：右眼睑抬举无力，右眼裂较对侧小，右眼疲劳试验（+）,舌质淡、苔薄、脉沉细。印诊：重症肌无力（眼肌型）。
【医案】该患青年女性，患病两周，平素健康，现右眼睑抬举无力，视物模糊仍从脾治；劳作后诸症加重乃属气虚。更有周身倦怠乏力，动则气喘为佐证，属元气大衰，急需峻补元气以治萎（目胞萎）。补中益气汤加减。
北黄芪50 白术15 千斤拔15
五爪龙20 茯苓20 巴戟天30
淫羊藿30 砂仁10 当归10
陈皮10 升麻10 炙甘草10 五剂水煎服
2009年5月11日 二诊
上方后症状无变化，黄芪增至100克，五剂水煎服。
2009年5月18日 三诊
来人代述，症状如前，仍是吡啶新斯的明2片，分两次服。黄芪增至120克，五剂水煎服。
2009年5月31日 四诊
中间网诊，将黄芪调制150克。本次来诊，右眼睑可抬起，但不持久，复视稍缓，周身仍乏力，将嗅吡斯的明减为一片，日一次。上方黄芪150、桂枝20、千斤拔20，七剂水煎服。
2009年6月22日 五诊
上方七剂后，症状如前。减千斤拔，加五爪龙30 党参30 桂枝30 七剂水煎服。
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2009年7月15日 八诊
症状如前，仍有复视，右眼睑下垂不明显，自觉右眼睑抬举欠有力，身体乏力好转。嗅吡斯的明停服。上方黄芪175克，七剂水煎服。
2009年7月31日 九诊
此次复诊，症状不变化。上方五爪龙50 七剂水煎服。
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2009年9月29日 十二诊
上方连服十四剂，近两日感冒，咳，痰粘，黄绿相间，晨起流清涕。右眼睑下垂不明显，复视微。舌质淡苔薄 脉沉细。调方如下：
桂枝10 白芍10 杏仁10 厚朴15
前胡15 紫苑15 陈皮15 黄芩10
半夏15 射干10 炙甘草10 三剂水煎服。
另备治疗原发病方，调方如下：
黄芪175 五爪龙50 党参30 桂枝30
巴戟天30 淫羊藿30 茯苓20 当归15
白术15 砂仁10 山茱萸30 炙甘草10 七剂水煎服。
2009年10月21日 十三诊
上方三剂感冒愈，眼睑未下垂、复视未现，实属不易！
上方七剂服后自觉“热气”,黄芪150 生牡蛎50 七剂水煎服。
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2009年12月9日 十五诊
上方连服十四剂，症状稳定，左眼疲劳试验（-），身体疲乏消失，可耐劳作，是有腰痠，夜尿频，舌脉如前。
上方减当归，加枸杞20 菟丝子20 十剂水煎服。
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2010年3月3日 十七诊
上方连服二十五剂，症状稳定，每周五次课不觉疲劳。上方黄芪120 十剂水煎服。间断服用，至今症状稳定。
【按】 该患重症肌无力的治疗时间长达十月余，且前期治疗时段一直伴服溴吡斯的明，难以撤停西药。表明两种可能：要么药不对证；要么疾病复杂，难以一时取效。治疗结果表明是后一种。
同是眼肌型重症肌无力，导致该患取效慢的主要原因，是由临床症状决定的。该患不仅见于眼睑下垂、复视等眼部症状，同时还有全身症状：周身乏力，倦怠，动则气喘，不耐劳作。这些都提示元气大衰，非一时竣补可以恢复的，并需大剂量补气之品长时程治疗方可使病情稳定。
所以，方中黄芪的用量逐渐加到175克，并维持一段时间的治疗。同时，配伍五爪龙、党参、千斤拔、茯苓、白术等益气健脾之品。参以巴戟天、淫羊藿温肾助阳方奏效。可知此病之难医。
临证之时，要胆大心细，依证用药，不必囿于传统，师古而不泥古。但切不可机械盲从。
2010,10,27 家