赵进喜教授临床应用升陷汤治疗大气下陷证的临床经验
赵进喜教授临床应用升陷汤经验独到，他认为胸闷、气短、呼吸困难、脉弱关前尤甚为使用本方的明确指征，同时强调除“大气下陷”外，肝郁、痰饮、血瘀、气逆等导致的胸闷、气短等症，则需通过辨证以鉴别。该文对于大气陷下证的辨证以及升陷汤的应用都有重要的指导价值。
［摘要］张锡纯于《医学衷中参西录》首创用升陷汤治疗大气下陷证。赵进喜教授临床应用升陷汤，认为胸闷、气短、呼吸困难、脉弱关前尤甚为使用本方的明确指征，同时强调除“大气下陷”外，肝郁、痰饮、血瘀、气逆等均可导致胸闷、气短等症，需结合张锡纯《医学衷中参西录》所论详参，不可忽视辨证的过程，注重类证、类方的鉴别。总结赵老师对大气的内涵、大气下陷证临床表现及鉴别，以及应用升陷汤的经验，并列举有效医案。
“大气下陷”为近代名医张锡纯在研究《内经》的基础上，结合《医门法律》内容所提出，其在《医学衷中参西录》中对“大气下陷”的病因、临床表现等做了详细阐释，并提出以升陷汤作为治疗大气下陷证主方。赵进喜教授为北京市东直门医院主任医师、博士研究生导师，长期从事中医临床、教学、科研工作，强调辨体质、守病机、辨方证、选效药，灵活运用经方、时方治疗内科杂病。赵老师临床擅用升陷汤治疗大气下陷证，广泛应用于心血管、呼吸、内分泌、肾脏等多系统疾病包括急重症的治疗，疗效显著。本文总结赵老师的临床经验，对升陷汤的理论认识和临床应用进行整理归纳。
1 “大气”的理论内涵
“大气”首载于《内经》。《素问·热论》说：“少腹微下，大气皆去，病曰已矣。”此处“大气”指外感邪气。《素问·五运行大论》说：“岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：凭乎？岐伯曰：大气举之也。”此处“大气”指维持人与大地在太虚之中位置稳定之气。《灵枢·五味论》说：“谷始入于胃……营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出……”，此处“大气”指胸中之气，为张锡纯“大气下陷”的理论根据。可见“大气”一词在《内经》中多次出现，但其内涵有别。
张锡纯在《医学衷中参西录》中认为：“《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”《灵枢·邪客》总结宗气的生理功能为：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”张锡纯认为：“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之……诚以其能撑持全身，为诸气之纲领……故郑而重之曰大气。”赵老师认为：大气在生理上首先与心肺二脏关系密切，心主血脉神志、肺司呼吸朝百脉，肺脏的呼吸功能、心脏的行血功能都需靠大气维系，其次大气的升举支撑功能与体内脏器位置的稳定相关。
2 “大气下陷”证的临床表现
临床运用升陷汤治疗大气下陷证，首先应明确其临床表现。大气的病理状态即为“大气下陷”，大气一陷，血脉不能运行，呼吸不能相续，则一身的气血将难以布散，五脏六腑、肢节百骸将失去充养。在头则清阳不升、脑髓失养可出现神昏健忘、头晕目眩、神疲困倦；津不上乘可出现咽干作渴；在胸腹，宗气不足，出入废绝，可出现气短喘息、呼吸困难、胸中满闷、心悸怔忡；脾肾阳气不升，可出现肢体痿废、二便失禁、癃闭身肿、女子崩漏、内脏下垂、脱肛等。而大气初陷时表现为阳气郁而不畅，即陷后阳气蓄而欲宣，可见寒热汗出。其典型脉象为脉弱关前尤甚或叁伍不调，为心主血脉异常，脉体不充、心律失常所致。张锡纯对大气下陷证的临床症状评价为“种种病状实难悉数，其案亦不胜录”，大气一陷，当升者陷，当荣者枯，其症虽多，莫不有关于此。
3 升陷汤的临床应用
3.1 升陷汤组成与方解
《医学衷中参西录》升陷汤组成为：黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱。方中黄芪既善补气，又善升气，而以知母凉润制黄芪之热，一升一降，有覆雨翻云之妙，不用知母则疗效降低。柴胡能引大气之陷者自左上升，升麻能引大气之陷者自右上升，桔梗载诸药之力上达胸中，三味药共同升举大气。该方加减方法：气虚严重者加人参数钱，培补元气，又可加山茱萸数钱，起固守元气之用。下陷严重，出现腹部坠痛等中下焦症状或脏器下垂者，可倍用升麻增强升举力量。赵老师应用升陷汤，黄芪用量18～120g，知母9～12g，柴胡6～9g，桔梗5～9g，升麻3～6g，常加葛根、丹参、当归、川芎等加强通利血脉作用，肾虚明显者常加杜仲、桑寄生、熟地黄、山茱萸等补益肾气，临床效果显著。
3.2 升陷汤临床应用指征
赵老师认为，胸闷、气短、呼吸困难、脉弱关前尤甚为使用本方的明确指征。因大气与心肺关系最为密切，此为大气下陷最典型的临床表现。《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者……绝不至曰死；乳之下，其动应衣，宗气泄也。”可见宗气具有鼓舞心脏搏动、调节心率和心律的功能，与现代医学的心脏功能关系密切，心功能下降、心律异常均为应用指征。结合现代临床，升陷汤主治循环、呼吸系统疾病，涉及心衰、心绞痛、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺间质病变、呼吸衰竭、休克等急慢性疾病，内分泌系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、风湿免疫系统等各系统疾病表现大气下陷者，亦可应用升陷汤。
3.3 升陷汤应用鉴别
赵老师强调，除大气下陷外，肝郁、痰饮、血瘀、气逆等均可导致胸闷、气短等症，需结合张锡纯《医学衷中参西录》所论详参，不可忽视辨证的过程，注重类证、类方的鉴别。
3.3.1 与中气下陷鉴别 鉴别此二证，需鉴别李东垣补中益气汤与升陷汤之应用异同。两方组方、功效相近，所治病症，如身热恶寒、心烦懒言、喘、渴、阳虚自汗等又多有重叠，其原因一是脾胃之气下流、阴火上冲时可出现上述症状；二是“大气”在《内经》之中具有多重含义，后世诸家又鲜言及大气，限制了李东垣对“大气”的理解。赵老师认为，中气下陷实含大气下陷，又同时包含脾胃下流、阴火上冲的病机，侧重中焦脾胃，虚中有实，用补中益气汤甘温升阳除热；张锡纯提出的大气下陷证，为宗气虚陷，呼吸枢机已危，一身之气难维，实为中气下陷证的重症，侧重于上焦心肺，纯为虚证，用升陷汤升阳举陷。证见气高而喘、身热而烦、脉洪大而头痛等阴火上冲症状或腹胀、泄泻、纳呆等脾胃气虚症状明显时，当用补中益气汤；若胸闷、气短、呼吸困难明显，而无脾虚、阴火表现者，当用升陷汤。临床应用升陷汤时，可与补中益气汤合方加减，灵活应用，加白术、陈皮等健脾助运。
3.3.2 与寒饮结胸鉴别 二证皆可见胸闷、气短、脉象微细迟弱，但寒饮结胸者多伴有畏寒、心中觉冷，常自觉有物重压堵塞感，寒象明显；大气下陷证则胸闷气短以自觉呼吸困难、难以顺接为特征，无明显寒象。故以胸闷特点为主要鉴别点，若为寒饮结胸可选用理饮汤、苓桂术甘汤、三物小白散等以温化痰饮。
3.3.3 与肝郁气滞鉴别 二证皆可见胸闷、气短，但肝气郁滞多见善太息，叹气后胸闷多可暂时缓解，无大气下陷证呼吸困难的表现，且常伴见口苦、咽干、脉弦等少阳证典型表现及痞满、反酸、嗳气等肝胃不和表现，可应用小柴胡汤、柴胡疏肝散等治疗。
3.3.4 与胸膈血瘀鉴别 二证皆可见胸闷、气短、心悸等症，但胸膈血瘀证特点为胸闷不任重物或胸闷任重物方可缓解，此外常伴见头痛、胸痛、急躁易怒、失眠多梦、夜间身热、舌质紫暗、脉涩等血瘀表现，多夜间加重，非呼吸困难所致，治疗以血府逐瘀汤为代表方剂。
4 临床验案举例
患者男，66岁，2004年9月8日初诊。胸闷气短1年，1年前患心肌梗死、冠心病、2型糖尿病。刻下：胸闷气短，动辄加剧，偶有胸痛，疲乏少力，饮食、睡眠可，二便调。面黧黑，舌紫暗有瘀斑，苔腻，脉细弦。辨证：宗气虚陷，气滞血瘀。治法：益气升陷、理气活血。处方：生黄芪18g，知母12g，柴胡9g，桔梗5g，生薏苡仁25g，葛根25g，丹参15g，当归12g，川芎12g，鬼箭羽15g，桃仁12g，红花12g，赤芍、白芍各25g，枳壳9g，益母草12g，生甘草6g，水煎服，日1剂。西药继服。2004年12月15日复诊：胸闷气短明显改善，胸痛少有发作，舌暗脉细，加用益气养阴之品，至2005年1月13日，胸闷、胸痛已无发作，血糖稳定。
按：冠心病心绞痛属于中医“胸痹”范畴，一般多从痰浊、血瘀的角度治疗，瓜蒌薤白白酒汤、血府逐瘀汤等是常用方剂，实际上临床属大气下陷者也尤为多见，胸闷、呼吸困难明显时，当以升陷汤为基础守方治疗，宗气旺则血脉亦通，同时配合血府逐瘀汤活血化瘀，可进一步提高疗效。
患者女，56岁，2001年2月21日初诊。胸闷气短心悸半年，糖尿病5年，糖尿病性心脏病，伴心功能不全、心房纤颤。刻下：心悸胸闷、气短不足以息，咽干，咳嗽有痰，乏力，纳差，双下肢浮肿，小便不利；口唇紫绀，舌暗苔腻，脉沉细无力，叁伍不调。辨证：宗气虚陷，血瘀水停，兼有痰浊。治法：益气升陷，兼活血、利水、化痰。处方：生黄芪18 g，知母12 g，升麻5 g，柴胡5 g，瓜蒌12 g，清半夏
9 g，丹参15 g，枳壳10 g，白术12 g，桂枝6 g，茯苓15 g，猪苓15 g，石韦25 g，水煎服，日1剂。配合呋塞米利尿。2001年2月28日复诊：自觉已无心悸、气短、胸闷、咳嗽，咽干、纳差好转，仍脉律不齐，减猪苓、石韦等利水之品，合生脉散、香苏散继续治疗，至2001年3月28日食欲、体力、精力转佳，生活可以自理。
按：糖尿病性心脏病、心功能不全、心律失常以胸闷、呼吸困难为主症，大气下陷为基本病机，以升陷汤为基础方加减治疗，心功能不全水肿者多配五苓散化气行水，亦可配伍葶苈子、桑白皮等泻肺行水；伴呼吸系统症状时可配合二陈汤、小陷胸汤清热化痰；如伴快速房颤常配合五参汤、生脉散益气养阴复脉。
患者女，74岁，2011年1月29日初诊。胸闷气短3个月，既往肾脏病史，肺纤维化，腋下淋巴结肿大。刻下：胸闷气短，动则尤甚，咳嗽，咳痰色白，纳差，舌暗红苔腻，脉细弦。辨证：大气下陷，痰郁阻肺。治法：益气升陷，化痰活血。处方：生黄芪30g，知母12g，升麻6g，柴胡6g，黄芩9g，连翘12g，当归12g，陈皮9g，清半夏12g，桃仁12g，炒酸枣仁12g，牛蒡子12g，灵芝15g，浙贝母9g，太子参15g，生薏苡仁30g，麦冬12g，山茱萸15g，五味子9g，丹参25g，生龙骨30 g，生牡蛎30g，水煎服，日1剂。2011年5月25日复诊：服药月余症状明显减轻，服药2个月，症状基本消失，自行停药。近期气短、咳嗽复作，宗原方服药月余后症状控制。但患者未能坚持服药，1年后因外感诱发呼吸衰竭不治。
按：肺纤维化、肺间质性病变、慢性阻塞性肺疾病等是以气短、呼吸困难为主要表现的疾病，属于中医“肺萎”范畴，为疑难痼疾，难以速效，大气下陷病机贯穿疾病始终，治宜益气升陷、化痰活血，多以升陷汤为基础方配伍生脉散、二陈汤、消瘰丸、桃红四物汤等加减，可有效缓解症状，坚持服药可带病延年。
5 结语
本文总结赵进喜老师临床应用升陷汤的经验，认为升陷汤可广泛用于各系统属大气下陷之疾病的治疗。应用升陷汤首先应理解大气下陷证理论内涵，抓住胸闷、气短、呼吸困难、脉弱几个主要症状，鉴别其他证候。应用本方时不需拘泥于原方，临床实际常伴有血瘀、气滞、痰湿、阴虚、阳虚等证候，可根据具体证候的不同，配合相应的治法。使用升陷汤治疗心肺疾病时，因大气下陷常贯穿疾病发生发展始终，不可见效停药，应守方加减坚持治疗；治疗其他系统疾病时，可以视疾病的具体情况，待呼吸困难等相关症状缓解后，以原发疾病的基本病机为主继续治疗。在继承前人经验的基础上拓展升陷汤的临床应用，更好地将升陷汤运用于现代临床，提高临床疗效。