大脑前/中/后动脉区脑梗死丨影像诊断要点

来源：熊猫放射

大脑前动脉区脑梗死

概述

  • 大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA) 血管分布区部分或全部缺血/梗死

影像

  • CT：皮质ACA分布区低密度/灰白质分辨不清；尾状核、壳核/苍白球前内侧、内囊前肢低密度(豆纹动脉)；灌注CT显示大脑半球内侧CBF/CBV减低、TTP增高

  • T2/FLAIR成像：大脑半球内侧高信号

  • DTI/DWI：急性弥散受限

ACA：

  • A1段(颈内动脉分叉至前交通动脉)

  • A2段(前交通动脉至胼胝体膝部)

  • A3段(从胼胝体膝部至终末分叉)

  • A4段(远端皮质支)

主要鉴别诊断

  • 低级别弥散性星形细胞瘤

  • 脑水肿

  • 疱疹性脑炎

  • 硬膜下积液、积脓

临床要点

  • 对侧下肢无力/截瘫：面部、上肢功能保留

  • 意志力缺失、运动性失语、小便失禁

  • 额叶功能症状，人格改变

  • 不常见，大约占缺血性卒中的5%以下

诊断纲要

  • 要评价血管情况， 需考虑进行CTA或MRA：一般总要查看是否有前交通动脉动脉瘤

  • 灌注CT应该包括ACA分布区

  • (左)示意图绿色区代表ACA皮质血管分布区。ACA供应大脑半球内侧前2/3区，大脑凸面的分布范围存在变异。胼胝体通常也是主要由ACA分支供血：胼胝体穿通动脉、胼胝体周动脉和后膝部分支动脉。

  • (右)轴位NECT显示左侧ACA分布区额叶内侧镰旁低密度（箭），系亚急性梗死改变。

  • (左) 轴位DWI显示左侧ACA分布区弥散受限（箭）。ACA卒中病人常常表现为对侧下肢力弱、意志力缺失、运动性失语、小便失禁和/或人格改变。

  • (右) 轴位FLAIR显示左额部内侧脑回高信号。注意典型的ACA分布区的脑沟消失、脑回肿胀。此例ACA卒中还累及扣带回、胼胝体嘴部(未提供图像)。

大脑中动脉区脑梗死

概述

  • 大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA) 闭塞导致的缺血和梗死

影像

  • 最佳诊断要点：MCA分布区的灌注或弥散异常

  • CT：额叶、顶叶和/或颞叶±基底节低密度

  • 急性期的CT灌注和CTA成像：CBF和CBV有助于预测缺血核心区/半暗带；CTA可以确认血管闭塞

  • DWI：MCA分布区弥散受限，对超急性卒中敏感性>95%

  • MCA由4段构成：水平段(M1) 、岛叶段(M2) 、岛盖段(M3)和皮质段(M4)；豆纹动脉起源于M1段，供应基底节

主要鉴别诊断

  • 低级别星形细胞瘤

  • 外伤性脑水肿

  • 单疱病毒性脑炎

临床要点

  • 常见症状：失语或运动障碍

  • MCA下分支闭塞：感觉性失语、象限盲、偏盲、视觉忽视

  • MCA上分支闭塞：完全性失语、运动性失语、视觉和顶叶忽视、对侧运动和感觉功能缺失

  • 豆纹动脉闭塞：严重的偏瘫

  • 治疗：3小时内静脉溶栓，6小时内动脉溶栓

  • (左)示意图显示红色区代表MCA皮质血管分布区。MCA主要供应大脑半球外表面，包括额叶、颞叶和顶叶。另外，多数豆纹动脉起源于M1段、供应基底节区。

  • (右) 轴位DTI trace成像显示右侧MCA分布区弥散受限。累及基底节表明血管闭塞发生在豆纹动脉近端。

  • (左)轴位CT灌注成像的CBV彩色图显示右侧MCA分布区脑血容量显著减少，表明存在急性缺血。如果病人症状出现在起病后3小时内，应给予静脉溶栓。如果是6小时内，可以选择动脉溶栓或者机械取栓。

  • (右)轴位FLAIR显示右侧MCA梗死后的基底节、岛叶、颞叶高信号和水肿。

大脑后动脉区脑梗死

影像

最佳诊断要点：

  • 大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)分布区的CT低密度或DWI/FLAIR/T2高信号；

  • 通常位于枕叶或者颞叶下部，也可以累及丘脑、下丘脑、膝状体、内囊后肢、中脑上部、脉络丛

PCA的分段解剖：

  • P1(交通动脉前段)

  • P2(环池段)

  • P3(四叠体段)

  • P4(距状沟或者皮质段)

  • P1和P2段：主要供应颞叶下外侧和枕叶；穿通支和脉络膜后动脉供应丘脑、下丘脑、内囊后肢、中脑和脉络丛

  • P3和P4段：大脑半球间裂的后1/3区，顶叶下部、枕叶、颞叶

  • 如果存在胚胎型PCA，PCA缺血可能由前循环的栓子引起

主要鉴别诊断

  • 单疱病毒性脑炎

  • 低级别弥散性星形细胞瘤

  • 外伤性脑水肿

  • 急性高血压脑病(PRES)

临床要点

  • 静脉或动脉内溶栓是主要治疗选择

  • 常见症状：视觉症状，包括眼球反射、眼球运动、视觉成像、视觉失认或皮层盲

  • 颞叶和大脑穹隆梗死影响记忆力及视空间认知

  • (左)示意图显示典型的PCA血管分布区， 包括枕叶、颞叶下部和大脑内侧面后1/3区。PCA缺血的病人最常见的主诉是视觉症状。

  • (右)轴位NECT显示左枕叶内侧低密度，灰白质分辨不清，符合PCA区梗死的演化过程。PCA缺血最常见的病因是栓塞，通常来源于心脏或者椎基底动脉病变。

  • (左) 轴位DWI显示右侧丘脑（箭）和枕叶内侧弥散受限， 符合急性PCA梗死表现。枕叶是PCA缺血最常累及部位，丘脑见于1/3的PCA区卒中病例。

  • (右) 轴位FLAIR成像显示颞叶内侧、枕叶高信号，符合急性PCA梗死。注意海马受累，常引起记忆力障碍。

↓ 内容节选自图书：

《脑部影像诊断学》 主译：吴文平 等

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