中医内科学——胃痛
细目一 胃痛
要点一 概述
胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
要点二 病因病机
(一)病因
感受外邪、饮食不节、情志不畅和脾胃素虚。
(二)病机
基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪，脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。
要点三 诊断与鉴别诊断
(一)诊断依据
1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。
2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，吸气吞腐等上消化道症状。
3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。
(二)鉴别诊断
1.胃痛与真心痛
真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。
2.胃痛与胁痛
胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。
3.胃痛与腹痛
腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。
要点四 辨证论治
(一)辨证要点应辨虚实寒热，在气在血
实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，喜冷恶热，为热证。一般初病在气，久病在血。气滞者，多见胀痛，痛无定处，或攻窜两胁，或兼见嗳气频作，疼痛与情志因素明显相关；血瘀者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，持续疼痛，入夜尤甚，舌质紫暗或有瘀斑。
(二)治疗原则以理气和胃止痛为主
审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、养阴、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补”的灵魂，灵活应用“通”法。
(三)证治分类
1.寒邪客胃证
证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。
治法：温胃散寒，行气止痛。
代表方：香苏散合良附丸加减。
常用药：高良姜、香附、紫苏叶、甘草、陈皮。
加减：如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤温中燥湿；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，属寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。
2.饮食伤胃证
证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。
治法：消食导滞，和胃止痛。
代表方：保和丸加减。
常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。
加减：若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃院胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。
3.肝气犯胃证
证候：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。
加减：如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃，此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。
4.湿热中阻证
证候：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。
治法：清化湿热，理气和胃。
代表方：清中汤加减。
常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。
加减：湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；恶心呕吐者，加竹茹、橘皮清胃降逆；大便秘结不通者，加大黄通下导滞；气滞腹胀者，力加厚朴、枳实理气消胀；纳呆食少者，加神曲、谷芽、麦芽消食导滞。若为痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑，可用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。
5.瘀血停胃证
证候：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。
治法：化瘀通络，理气和胃。
代表方：失笑散合丹参饮加减。
常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。
加减：若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白及化瘀止血。
6.胃阴亏耗证
证候：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。
治法：养阴益胃，和中止痛。
代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子：芍药、甘草。
加减：若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。
7.脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
证机概要：脾虚胃寒，失于温养。
治法：温中健脾，和胃止痛。
代表方：黄芪建中汤加减。
常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。
加减：泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气，和胃止痛。
编辑：佩佩