进展 | 急诊留观区 ESC hs-cTnT 0/1小时评估方案的新标准

欧洲心脏病学会（ESC）的非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）指南建议：

对于急诊就诊的急性胸痛患者，接受ESC 0/1小时评估方案评估后，如果被分诊到急诊留观区，应进一步接受3小时的心肌肌钙蛋白测定；但是，指南并没有给出具体的肌钙蛋白界值。

近期，有学者提出把0/3小时高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）变化值（7ng/L）的作为具体界值，但缺乏外部验证，欧洲心脏病学杂志（EHJ）发表的一项研究，一起来看看吧。

研究方法

一项国际多中心诊断研究，前瞻性纳入急诊科出现急性胸部不适的患者。

两位独立的心脏病专家，根据完整的心脏检查、心脏成像和连续的hs-cTnT，采用第四版心肌梗死的通用定义，进行集中判定给出最终诊断。

在患者急诊就诊当时、留观1小时和3小时后测量hs-cTnT浓度。

研究目的是对ESC 留观区0/1小时 hs-cTnT评估方案的进行外部验证，如有必要，推导新的0/3小时评估方案，并在内部和外部验证。

研究结果

在2076名符合条件的患者中：

应用ESC 0/1小时hs-cTnT评估方案，

1512名患者（72.8%）被诊断NSTEMI，或排除NSTEMI，

其余564名患者（27.2%）在留观区留观

（判定的NSTEMI患病率21.3%，120/564名患者）。

根据学者提出的0/3小时hs-cTnT变化值<7ng/L的标准，

517名患者（91.7%）排除NSTEMI，

敏感性为33.3%（95%可信区间25.5-42.2），漏诊了80名NSTEMI患者，

根据学者提出的0/3小时hs-cTnT变化值≥7ng/L的标准，

47例患者归为NSTEMI组（8.3%），

特异性为98.4%（95%可信区间96.8-99.2）。

新推导的留观区患者的0/3小时评估方案：

根据3小时hs-cTnT浓度<15 ng/L 且 0/3小时cTnT绝对变化值<4 ng/L，可排除NSTEMI的标准。

138名患者（25%）排除NSTEMI，

敏感性为99.2%（95%CI 96.0-99.9），遗漏了1名NSTEMI患者。

0/3小时hs-cTnT绝对变化值≥6 ng/L，

63名患者（11.2%）分入诊断NSTEMI组，

特异性为98%（95%CI 96.2-98.9）。

因此，新的0/3小时评估方案，将留观区的患者数量减少了36%，T1MI的数量减少了50%。这一结果在内部和外部验证中得到确认。

研究结论

3小时-hs-cTnT浓度（<15 ng/L）和0/3h绝对变化（<4 ng/L）的相组合能安全地排除仍在ESC 留观区0/1小时-hs-cTnT标准范围内的患者的NSTEMI。

评论

研究者希望强调的是，

即使应用了新的0/3小时 hs-cTnT评估标准，仍有15%的患者滞留在留观区。

这部分留观区的患者中，真正可以诊断为NSTEMI和不稳定型心绞痛的比例并不低，需要进一步评估冠脉影像情况。

这些滞留在留观区的患者，能否通过风险评分进一步危险分层，值得研究。

这项研究创新性的发现：

根据ESC 0/1h评估方案筛查NSTEMI后，仍在留观区内的患者，

如果采用0/3小时hs-cTnT改变（<7 ng/L）标准来排除NSTEMI，安全性不佳，会漏诊很多真正的NSTEMI；

如果采用新改良的0/3小时标准（结合了3小时hs-cTnT浓度<15 ng/L和0/3h绝对变化截止值<4 ng/L），能够在保证安全的前提下，提高排除NSTEMI的效率。

这项研究的临床价值：

既往提出的0/3小时 hs-cTnT变化值<7 ng/L以排除NSTEMI的方案，不应在常规临床实践中实施。

对于滞留在留观区的患者，新提出的0/3小时评估标准很好地平衡了安全性和有效性，为那些经过ESC 0/1小时 hs-cTnT评估标准筛查后，仍滞留在留观区的患者的进行下一步临床决策（诊断或排除NSTEMI）提供了依据；

新提出的0/3小时评估标准的内部验证和独立国际队列的外部验证显示了性能指标的稳健性，进一步证实了其临床应用可行性。

来源：

Novel Criteria for the Observe-Zone of the ESC 0/1h-hs-cTnT Algorithm. Circulation. 2021 Aug. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052982