临诊碎玉-《伤寒论》释义发微之太阳蓄水蓄血辩

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈(1);若脉浮,小便不利,微热,消渴(2)者,五苓散(3)主之。[71]

猪苓十八铢,去皮 泽泻一两六铢 白术十八诛 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕(4),日三服,多饮煖水,汗出愈,如法将息。

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。[72]

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之(1);不渴者,茯苓甘草汤主之(2)。[73]

茯苓二两 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 生姜三两,切

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

互参条文 127

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。[127]

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥⑴。不尔,水渍入胃,必作利也(2)。〔356]

茯苓甘草汤

茯苓二两 甘草一两,炙 生姜三两,切 桂枝二两,去皮

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

本条论述水渍于胃出现心下悸而厥的证治。

中风,发热,六、七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。[74]

通过上述几条条文71-74主要说的是蓄水证的临床表现,

1汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,小便不利,微热,消渴、脉浮。

2脉浮数,烦渴者

3汗出而渴者. 

4渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。

并且确立了鉴别中焦蓄水和膀胱蓄水的区别在于渴与不可。

127条主要是明确蓄水证的病位所在。和蓄水的腹部体征。

【原文106条】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”

第125条:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”

第130条云:“ 伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

上三条主要是从蓄血证的轻重缓急来说明蓄血证的治疗。

自愈指证:

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。

蓄血急症轻症:

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

蓄血急症重症:太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,抵当汤主之。

太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者血证谛也,抵当汤主之。

蓄血轻症:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,宜抵当丸。

两种病症都是从太阳表证而来,都是病邪入里与下焦,一个是和气互结,以口渴和小便不利为主诉,腹部体征是腹胀、里急。叫蓄水。主要是影响气机和水液的代谢异常。一个是和血互解,以精神神志症状表现,如狂、发狂,并且伴随大便干,为主诉,腹部体征少腹急结(硬胀)。叫蓄血。主要影响血液运行和腑气运行从而出现大便干,精神症状。两个证型是有太阳经证发展而来,所以两病都可以出现发热,头疼,颈强,只不过是发热的体温计数高低问题,所以在临床上鉴别两种证型,首先是太阳病,而后是小便利不利、然后是渴与不渴,大便干或者硬与不硬,有无精神系统症状,是两者的鉴别要点。

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