心内科医生值班时常见急症处理！
病人的查体是老生常谈了，的确非常重要，每一个细节稍一忽略，就会造成不可弥补的后果。
心内科值班应该是所有内科中最忙的。作为一个心内科医师，尤其是刚开始单独值班的年轻医师，值班是一个巨大的考验,也是快速学习积累经验的战场。
相信大家都会有这样的经历，病房中很多病人监护病人，当监护仪每报警一次，或者任何一个参数发生轻微变化，家属会过来找一次值班大夫，值一次班不知道要到病房跑多少回。病人晚上睡眠质量差，也要去处理，哪怕是让病人吃点安眠药也罢。其它科遇到心脏问题，会呼叫心内的你一遍一遍会诊。
心内科病人有哪些常见急症，该如何处理，看看你的同行们都有哪些心得体会。
1.遇见问题
夜班，急症科抬来一位病人，女，80岁。来时处于昏迷状态，家属诉病人在家突然昏迷，意识不清，急送医院，到医院途中及急症科共花费半小时，也就是病人昏迷半小时。当时我和师傅值班，师傅到其它科会诊去了，我接的病人。
按常规思考，心内科病人一般意识是清醒的，此患者昏迷状态，第一反应不是我们科的病人。急症科抬入我科的理由是，既往患者有高血压、肺心病病史，此次来急症科后行心电图示：窦速，考虑是我科疾病。追问家属患者病史，在场家属都长期不在患者身边生活，具体病史说不清。
马上进行简单查体：摸病人脉搏，搏动有力，98次/分，测血压140/85mmHg,呼吸较弱，口唇发绀，双侧瞳孔等大等园，对光反射由于没光源未查，听诊肺部呼吸音弱，两肺底可闻及湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，四肢末梢发绀，双下肢中度水肿。
如何处理
简单查体之后，第一反应想到患者既往高血压病史，有无高血压脑出血？再想到患者有无糖尿病，发生酮症酸中度以及有无高渗性昏迷？还想到患者是否有低血糖反应？但家属也不知道患者是否有糖尿病。甚至想到是否有肺性脑病？脑子有点乱。家属催着住院，我科护士质疑是否为我科病人。
准备用血糖仪测血糖，师傅回来了，总算盼到救星了。师傅简单问下病史，并简单查体，大概和我之前查体差不多。师傅叫我拿监护仪来测测氧饱和度，一测显示0%、5%、12%，最高12%，再上不去，师傅马上叫护士给病人面罩吸氧，氧饱和度很快上升，大概3分钟左右，患者氧饱和度上升至90%左右，病人睁开眼睛，呼之能应，再吸了回氧，病人渐渐清醒，可回答问题，让病人活动胳膊腿，均能动，无异常，师傅为病人开住院证办入院手续。
心得体会
之前没见过肺心病病人由于氧饱和度低而出现昏迷的，初次接诊这样的患者，没意识到是氧饱和度的问题，简单的测下氧饱和度就清楚了。师傅就是师傅。
2.遇见问题
急性心梗，刚开始是病人家属通知，我在电话里告诉他们先把华仁欣舒点上，然后家属开车过来，整整两个半小时才来，来了之后，我直接就领着进导管室了，急诊PCI，造影剂显影后看到前降支狭窄80%，右主干90%。
如何处理
和家属一商量，立刻放的支架，他们家一共花了8万，但是后来命回来了，钱之后还可以挣。
心得体会
因为之前有患者在办理住院手续时或者进了急诊大厅，要去上厕所，结果不幸去世的，我才知道这是一件多么紧急的事情。
如果大家以后急诊遇到急性心梗的，要当机立断，不要犹豫，当你还想做个检查再次确诊时，可能病人病情恶化的不会再给你机会了。当患者出现致死性的心肌梗塞时，立刻安排行PCI检查，多一分钟的时间，就是多1%的机会。
在患者进入导管室时，安排家属办理住院手续，同时交好保证金！患者出了导管室后再补充心电、彩超和其他常规检查。坚持“先保命，后治病”的治疗原则！希望大家在临床上也要多留心，为患者多争取点时间！
3.遇到问题
心内CCU值班时，晚上刚和主任查完房，偶尔看见一个病人监护上血压往下掉，呼之不应，掀开厚厚的被子准备查体，却发现被子下面和床上全是血，左侧腹股沟处还在冒血，当时正在实习的我都吓傻了。
如何处理
患者老年女性，肾衰、高血压性心脏病、全心衰，早上刚做了血液透析，处于谵妄状态，自己将缝合固定的鞘管拔出，造成大出血，估计出血量达400mL，当时主任一把按住出血部位，立即打电话叫值班二线、三线，给予建立静脉通道、维持血压、输血等处理。并立即清理现场，连床都换了，才打电话叫家属。
家属来了之后表示很不能理解，认为CCU不让留陪人，医生护士又没有监护好，都快动手了。
心得体会
对于意识不清的病人，应该留陪人，不要认为鞘管缝在皮肤上就不会被拔出，要充分告知危险性。另外，值班的时候对于最基本生命体征的监测一定要重视，要是晚发现几分钟，神也无力回天了。
4.遇见问题
值班时上半夜收了一个老年男性患者，因“反复胸闷十余年，胸痛一天”入院，据家属说在家中活动时突发胸痛，为胸骨后，向背部放射，伴出汗，休息后约1小时缓解，入院时已无胸痛等不适，患者是为进一步检查而收入院的。
既往“冠心病”史，多次于外院住院治疗，在家能坚持服药，偶有胸闷发作，含服“硝甘”可缓解，“高血压病、2型糖尿病”史，长期服药治疗，诉“血压、血糖控制可”。步行入院，入院时测心率、血压、血糖正常范围，查体无特殊，心前图提示广泛前壁心肌缺血。
如何处理
值班医生说当时首先考虑急性冠脉综合征，当时头脑中有闪过「主动脉夹层」，但考虑患者已无胸痛，血压正常，且主动脉CTA比较贵，所以，自已推翻自己了，但仍心存疑虑，故没有予抗凝、抗血小板聚集治疗，仅予调脂、扩冠、降糖等治疗。
但下半夜患者再次出现胸痛，仍向背部放射，血压仍正常，查心电图与前比较未见动态演变，予消心痛5毫克舌下含服，持续约半小时后才缓解。考虑急性冠脉综合征可能性较大，遂予抗凝及双联抗血小板聚集治疗。第二天周末，主任没有来查房，继续之前治疗方案。心肌酶结果回报正常。
第三天，主任查房，仔细询问病史并查体后，认后：急性冠脉综合征可能性较大，但不能排除主动脉夹层，建议停用抗凝，马上予查主动脉CTA。遵嘱执行。结果回报：主动脉夹层，Debakey分型1型。吓死我们了，赶快停用抗血小板药物。可惜那病人傍晚病情开始恶化，床边彩超提示心包大量积液，考虑夹层破入心包腔，虽经积极抢救，但最终抢救失败。可惜了！
心得体会
不过，此例夹层也有点防不胜防，这病人除了有高血压病史，胸痛有点特别之外，并不典型哦！更要命的是夹层的治疗与急性冠脉综合征差不多是完全相反的，做临床医生还是要「小心再小心，谨慎再谨慎」啊！
5.遇见问题
中年男性,体型肥胖,询问病史：是家饮食店的老板,平素血压高,最高时收缩压达190mmHg。两天前在逛街的时候曾有胸痛，持续几分钟，今天胸痛时间较长，较前厉害。常规测血压210/120mmHg，3级；打心电图，v1-v5ST段普遍压低大于0.2mv。
如何处理
第一印象：急性广泛前壁心肌梗塞，急忙call老总过来。老总看完病人后，同意诊断，向家属解释病情，告病危后，立即予吸氧，心电监护，顿服阿司匹林，辛伐他汀，波立维，皮下打低分子肝素钙，予硝酸甘油泵入等心梗处理，患者无ST段抬高，暂不溶栓。
同时急查心功酶，电解质等。心功酶结果回报CK,CKMB,TCnI明显升高，诊断心梗成立，心里暗喜又搞定一个心梗的了。反复看了几次病人，病人胸痛并没有明显缓解，血压还是持续不降，请示老总后加用硝普钠，两者联合降压（硝酸甘油50mg+硝普钠50mg,每小时达20几毫升）。心里纳闷，考虑有没有可能是主动脉夹层，紧急拍床边胸片。十几分钟后影像室电话报：未见异常。未作细想，遂予以杜冷丁止痛。
第二天主任查房，考虑主动脉夹层可能性极大，问自己有没仔细看过胸片，回答是没有。赶快到影像室拿片，一看纵隔明显增宽。后来查增强胸部CT , 主动脉夹层撕裂，从冠脉开口到主动脉降部，并有假瘤形成，汗！
心得体会
总结教训，不能自以为是，要多想几个诊断，对于高度怀疑的诊断要及时追查结果，自己要亲自阅读胸片或CT，不懂的要请示上级，最重要的是要有责任心，对于重病号千万不要掉于轻心。
6.遇见问题
夜班，急诊送来一个患者，因「阵发性胸背痛半年，持续背痛两小时」入院。病人特点：女，72岁，高血压史5年，最高200/100mmhg，平时血压控制不佳，今次发病无明显诱因突发剧烈后背痛，含硝酸甘油不可缓解。入院血压190/100mmhg。
如何处理
马上想到心内科三个导致胸背痛的急重症—急性心梗？主动脉夹层？急性肺栓塞？心电图轻微有点T波改变，重复做变化不大；TNT，心肌酶阴性，急性心梗的可能性不是太大。D二聚体不高，病人无长期卧床，无下肢肿痛改变，呼吸无大碍，血气正常，故也不像急性肺栓塞。最大可能还是主动脉夹层，理由：长期高血压未有效控制；突发，剧烈，后背痛，含硝酸甘油不缓解，而且还不像急性心梗和急性肺栓塞。
问题来了，我没有立即给予进一步检查，理由是入院静点消心痛十分钟左右，患者诉背痛明显好转；病人当时交的费用不多；夜间本院做不了MRI；夜间想做CT，必须到门诊，来回至少要20分钟，已是寒冷的深夜，甚是疲惫—小借口不少，总之就是没有立刻做。不过，倒是没忘记和患者及家属往死里交代。另外给予降压，改善循环，对症治疗，意思一下算了。抗血小板，抗凝药当然不能给。
第二天早上，上级查看病人，把我一顿饱训—如此重的患者，特别是高度怀疑夹层的患者为什么不马上进一步确定？如果突然加重，甚至死亡，如何向家属交代？主动脉夹层的危险性难道不知道？
于是开始勤奋起来，陪同患者飞速的做完CTA，结果是主动脉壁内血肿（广义主动脉夹层的一种）。这时才知道，原来患者一直背痛未缓解，昨夜说好转只是安慰她家属的。汗！还好，经过治疗病人很快稳定。
心得体会
心内科的病，变化神速，转念之间可能就会救人一命，或者误人一命。人命关天，不可儿戏，所以一旦有所怀疑，应该立刻求证，不要怕病人花钱，一定要让病人知道他们需要做什么。他们可以不做，签字就可以了，但是我们不能不说！另外，病人提供的病史要多次询问，重患要多次查看病人。
7.遇见问题
患者主诉「头晕伴双上肢麻木1天」，当时查体：BP:160/90mmHg,神志清，精神不振，颈部无抵抗感，双肺呼吸音清，无罗音，心率80次/分，心律规整，无杂音，腹部无阳性体征，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。既往糖尿病史多年。颅脑CT：双侧脑室旁腔隙灶。
如何处理
以「高血压病，腔隙性脑梗塞」收住神经内科病房。予以控制血压及改善脑部血供等综合治疗，症状消失。夜班后，因为本人的病人，所以常规补做心电图检查大吃一惊：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.1-0.3mv.急查心肌酶：CK-MB50单位（我们的标准正常上限是24单位），急清心内科会诊后以「急性心肌梗死」转入心内科。
心得体会
糖尿病人可以出现无痛性心肌梗死，症状不典型，门诊及病房医生一定要提防！
8.遇见问题
病人48岁男性，突发胸痛3小时入院，既往吸烟史，无其他病史，疼痛呈持续性，伴出汗，查血压：130/85mmHg，查心电图示前壁ST-T改变，查心肌酶和CTNT阴性。
如何处理
以急性冠脉综合征收入院，入院常规抗栓，调脂，改善心肌代谢学供治疗，病人疼痛始终不能缓解，建议行冠脉造影检查，明确诊断。
正在准备，主管组的副主任医生来病房，简要向其说明后，此人有习惯，在造影前先查病人右侧的足背动脉和股动脉，可能就是一习惯，但不查不要紧，一查出问题了，病人右侧的股动脉及以下摸不到，听诊器一听，杂音明显，再摸左侧较正常减弱，难道是夹层，先查CT，一查，从主动脉撕到了髂总动脉，立即转入外科手术。
心得体会
对此病例，
1、首先无高血压病史，病人入院也无血压增高，易忽视夹层；
2、病人的查体是老生常谈了，的确非常重要，每一个细节稍一忽略，就会造成不可弥补的后果；
感悟：心内科医生的查体！所有医生都应该首先回归基本功-查体！
来源：心血管时间