（四）调胃承气汤——二便不通，久利，痔疮，痉病
20二便不通——张子和医案
张氏儿，年十四，病约一年半矣。得之麦秋，发则小肠大痛，至握其阴跳跃旋转，号呼不已，小溲数日不能下，下则成沙石，大便秘涩，肛门脱出一二寸，诸医莫能治。张曰：今日治今日效，时日在辰已间矣。以调胃承气，仅一两，加牵牛末三钱，汲河水煎之，令作三五度咽之。又服苦末丸如芥子许六十粒，日加晡，上涌下泻，一时齐出，有脓有血。既定，令饮新汲水一大盏，小溲已利一二次矣。是夜凡饮新水二三十遍，病去九分，止哭一次。明日困卧如醉，自晨至暮，猛然起走索食，歌笑自得，顿失所苦。继与太白散、八正散等，调一日，大瘥。
此下焦约也，不吐不下，则下焦何以开？不令饮水，则小溲何以利？大抵源清则流清者是也。出处：《续名医类案?淋浊》卷二十。《经方一剂起沉疴》
21便秘——闫云科医案
徐某，王府村一老妪。便秘四月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石。日日如此，常畏便节食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病益重，肛周胀痛，肛热如烙。口苦口渴。舌尖红，苔薄黄。脉沉而细数。腹诊：腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。
细脉为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足，难以滋润大肠。大肠者，传道之官也。传道失职则大便艰涩难下。加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治？若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃；滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终难以复。宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加味：川军10g 芒硝10g 甘草10g 当归30g元参30g 肉苁蓉30g一剂
二诊：泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤：当归15g白芍15g生地24s山药128山萸肉128丹皮10g茯10g连进十余荆，大便始如往滑。
按：先贤余听鸿谓：大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力，水之浮力，通壅阻，破冰冻，方能运行。理气行风，增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。不可一见便秘，便投硝黄。《经方躬行录》
论：胃肠热燥，是为腑热便秘，为何见沉细之数脉？此便秘者，是不是疏泄不及，如是则当用芍药甘草，行血以疏木，木行其疏泄，加肠燥本药之硝黄。是血枯木燥，不能疏泄，以至大便秘结。大肠为燥金之腑，而肝主疏泄，肝疏泄及，则大肠燥结。只用硝黄，以通便结，不能疏木，行其疏泄之令，仍会便秘，也就是死灰复燃。大肠已经结燥，结燥不泄，则燥屎不去，芍芍滋风木之阴，硝黄泻阳腑之燥，阴阳和则便秘愈。
燥为肠之本气，而血为木气所主，木主疏泄，血枯木燥，则疏泄不及，大肠本气之燥金，便不泄则肠燥而秘结，是木燥不疏泄，还是肠燥过盛（用俗语论，是驴不走，还是磨不转？）？
病之根本，是津血不足，难以滋润大肠，还是胃热约脾，不能生化津血？以麻仁丸之理，胃热脾约，不能生化营血，所以脉沉而细数，血虚而木燥，不能行其疏泄。泄胃肠热燥以启脾，生化营血，而滋木燥，以行其疏泄。
22久利——刘渡舟医案
安某，男，38岁。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挟黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加白芍、麦冬，二剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠，气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。
大黄9克 风化硝9克甘草9克白芍15克川棟9克青皮9克 服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。
解说：承气者，用以承顺胃肠六腑之气机。胃肠六腑之气不顺，责在内有邪气凝滞。大、小、调胃三承气汤都能攻逐胃肠六腑凝滞之邪，所以皆能承顺气机下行。病有大便硬结，腹满腹痛者，是由于腑气不利；有大便下利，腹满腹痛者，亦由于腑气不利。所以三承气汤，不但能治大便硬结，又都能治疗大便下利。用三承气汤治疗胃肠实热内结的大便硬结易明，但用此三方治疗大便下利却不易明。大、小、调胃三承气汤，药味各异，剂量不同，煎服方法亦各有特点，所以治疗有大小轻重缓急之分。如下利后重，腹胀疼痛俱盛者，证情急迫较重，用大承气汤；下利后重，以腹胀为主者，用小承气汤；下利后重，虽有腹胀而证情轻缓者，用调胃承气汤。由此可见，承气汤的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑气不利为主，有明显腹部胀满表现者，切其脉沉滑有力、舌苔黄厚坏退都可以用承气汤一下治之。《经方临证指南》
论：调胃承气汤证，反见下利，这是什么情况？刘老是如何辨证？是从燥屎理解？还是阳明伤及三阴而下利？
大便每日三四次不正常，其他的看不出来，虚证的下利，很少有一年之久。仍腹胀肠鸣，此属热结阳明胃腑，气机不利？此真的从承顺气机下行理论来论治的？从腹胀肠鸣论，这是大满不通，小承气汤的腹满证。
23痔疮——杨德明医案
刘某某，男，41岁，1987年10月5日诊。患痔疮2-3年，迭经中、西药治疗，时好时坏。近5天来肛门肿痛，行走起坐困难。查：截面位3、7点分别见有1.2X1.5cm2X1.2cm2大小之红肿痔核，表面呈黯紫色，诊为“静脉曲张性外痔'。
处方：生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。用法：将前2味药加适量温水浸泡分钟，煮沸15分钟后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2-3次。连用5天，红肿痔核消失，诸症均除。迄今年余，未复发。[福建中医药1989，（5）：16]
按语：胃有燥热，下注魄门，热盛肉腐，气滞血壅，发为痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热，且煎汤外洗，直接作用于病变部位，疗效迅速。据杨氏报道，用此法治疗100余例痔疮，效果满意。《伤寒名医验案精选》
论：痔疮，《四圣》有痔漏根源理论，在配合本案胃肠热理论，则能治愈大部分痔疮。
24胃石症——李欣医案
某男，14岁，傍晚吃黑枣半市斤后睡眠，次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不能进食，来院就诊。查体一般状态良好，左上腹肌紧张，深触诊时可触及鸡卵大小的硬块，边缘光整，局部有明显的压痛。X线检查：服钡剂后见胃内有广泛的团块状充盈缺损，在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影，大小几乎相似，团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位，当即用中药调胃承气汤治疗。八天后x线钡剂胃肠透视复查，见胃内团块阴影显著缩小。又继续服上述中药一周后胃内团块阴影完全消失治愈。[中医药信息1988，（2）：37]
按语：胃石症，以胃柿石为多见，因黑枣引起的胃石症甚为罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成，属中医“腑实证”范畴，用调胃承气汤泄腑通实，有良好效果，临床不妨试用。《伤寒名医验案精选》《仲景病案学》
论：这个多食黑枣伤人，不是第一次见。李可老中医在专辑中有过一例医案，一人上山打猎无所获，又饥又渴，见黑枣成熟，遂饱食一顿，约一公斤多，又饮山泉冷水，归家疲累已极，倒头便睡，半夜即胃痛而醒，后西透视，胃中有多个大小不等之像，诊为黑枣胃结石，拟手术摘除，家属不同意。李老用大黄，枳实，莱菔子，鸡内金，焦三仙，生半夏，陈皮，木香等药，连服三剂，泻下成块，成团之大大便，3日痊愈。《金匮》宿食篇医案。
25热结旁流证（类脑炎）——严子藩医案
曾某，男，7岁，吉水院督村，1955年6月初诊。其症头身俱热，自汗出，四肢厥冷，神昏不语，复被嗜睡，大小便遗在床上，面赤，脉沉伏，苔黑。初时以为是阴盛格阳，细问之，其大便不是泄泻清谷而是臭秽，按其腹硬而有抵抗力，且按时攒目表示痛；细察其舌则黑而干，其脉则隐隐有力，不似沉微而模糊不清；于是断为暑热内蕴的“热结旁流”，采取“通因通用”的疗法，用调胃承气汤加味：大黄3克，芒硝4.5克，竹叶3克，石膏12克，黄芩6克，甘草2.4克，石菖蒲1.5克。1剂后，再延复诊，其父谓服后便很多的污黑物，热已减半，四肢亦已回温，嗜睡虽仍有，但不如过去那样总是鼾睡，有时醒则心烦，口渴引饮，诊其脉则弦而细，按其腹则硬已除，苔则转黄。因想，按脉法当滋养阴血，今舌上有苔则气分之邪未尽，乃悟到叶氏'滋阴不在血，而在津与汗”的话，采取甘寒生津佐以补气中之阴，方用竹叶石膏汤加减：参须6克，竹叶6克，石膏9克，麦冬9克，天花粉6克，甘草3克，大枣5枚，粳米少许，2剂后，即获痊愈。[严子藩?临床琐记.新中医药，1958，9：38]
按：“夏暑发自阳明”。今暑热内踞阳明则身热，自汗；热结旁流则下利臭秽；浊热上扰心神则神昏谵语。故予调胃承气汤加味泻下阳明燥热。服药1剂热退厥回神清，惟气分余邪未尽，阴伤未复，续以竹叶石膏汤调理善后。《经方临证集要》
论：头身俱热，自汗出，四肢厥冷，神昏不语，复被嗜睡，大小便遗在床上，面赤，脉沉伏，苔黑。此病是类脑炎之象，区别是已传阳明。头身俱热，四肢厥冷，此是伤寒表实之象，自汗出是阳明胃腑外蒸，正因汗出，所以此脉不见外感表实之浮数滑之象，而见沉伏之脉，此确实会以为是阴盛。四肢厥冷，当大便下利清谷，反秽臭者，是肠胃热盛也。舌黑而干，神昏谵语，已是阳明腑证。最后的竹叶石膏汤，用的挺好，清营卫之郁热，化气以生津。
《四圣》舌病：五行之理，旺则侮其所不胜，衰则见侮于所胜，水者火之敌，水胜而火负，则苔黑而滑，水负而火胜，则苔黑而涩。凡光滋润者，皆火衰而寒凝，凡芒刺焦裂者，皆火盛而燥结。本案舌黑而干，即是火盛而燥结，承气汤泻其燥结。
26燥痉（脑炎）
张文冀之女，年十岁，住北乡七里店。病燥痉。体质赢瘦，五天前感冒风邪，误服回春丹，藿香正气散等而剧。发热，头痛，鼻干，自汗，痰鸣口噤，角弓反张，四肢拘急，时搐时止，目瞪直视，便秘溲赤，皮肤干燥。诊断：脉数无度，舌苔焦黄，唇裂齿衄。脉证合参，知系阳明燥热引动肝经风火，挟痰上冲，神经被窒所致。夫痉证原因不一，有因风者，有因湿者，有因寒者，有因热者，亦有因燥火者。时值秋末，燥金司令，身体赢瘦之人，相火必旺，阴气必虚，一感风邪则易于化燥。风，阳邪，燥，亦阳邪，复得阳明之气化，风燥相搏，致阳明统属之经腑津液皆被消烁。疗法：以急泻阳明燥热，救其津液为主，以涤痰舒筋为佐。
处方：锦纹大黄二钱，生甘草钱半，玄明粉钱半，淡竹茹二钱，荆竹沥一酒盅冲服。
复诊：一剂痉止痰开，大便下漕粪二次，神识亦清，改用清火润燥法。
次方：天花粉二钱，栝萎仁钱半，生白芍二钱，原麦冬二钱，鲜扁斛三钱，鲜生地三钱，生甘草一钱，鲜竹茹钱半，荆竹沥一酒盅冲服。
效果：二剂热退肤润，饮食稍进，因其家贫苦，未便多药，遂令以糜粥自养，不及旬日，已复原状矣。《全国名医验案类编续编》第三册）《名医经方验案》
论：只要感冒风邪，就得研究解表，不解表什么药和什么法都不好使。解表失治，则病传莫测。痰鸣口噤，角弓反张，四肢拘急这已经是痉病，这都是伤寒表实证，现在小儿急性脑炎，脉数无度，此当急解表以泄经热。调胃承气汤，泄阳明之腑燥，也能治愈。但终不如解表，观朱木通医案，小儿脑炎，用桂枝加附子汤，用真武汤，救阳回厥，对比本案承气汤，对比大青龙，对比葛根汤小儿脑炎案，区别就在病机，会随时而变。治也是阴阳和则病愈的大纲。阴不独生，阳不独长，而孤阴独阳，俱是死阴死阳。