这张经方可治疗难治性高血压

Date

2021年8月12日星期四

今天上午专家门诊有近1/3的患者合并高血压,有代谢综合征合并高血压,有肾性高血压,有老年性高血压,还有年轻起病近20余年的高血压患者,多数患者血压控制不理想,让我印象深刻的是两位复诊患者。

01

肾性高血压

这位患者43岁女性(门诊号45034),血压升高10年了,2011年体检血压180、120mmHg,伴有蛋白尿,脂肪肝,高脂血症,糖尿病,因蛋白尿在2-3g,肾穿刺提示系膜增生性肾小球肾炎,曾给与强的松联合霉酚酸酯治疗,蛋白尿一直在2g左右。后来蛋白尿也一直没有减少,关键是血压控制也不理想,用患者话说,服用硝苯地平控释片、奥美沙坦,血压一直在160-180/90-110mmHg,调整几次后没有改变,自己也丧失信心了。很久没有调药了。

差不多10天前,我上普内科门诊,病人刚好来配药,测血压190/100mmg,建议患者住院,患者本人不愿。加用中药,患者同意。患者腰部酸痛,下肢发胀,平素食欲可,心悸,形体中等偏胖,眼睑水肿,轻度水肿,舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。考虑水饮内停。用这张方,五苓散加减。

泽泻,桂枝,茯神,干姜g,生白术,黄连。7剂,每剂煎煮成4包,每天三餐前服用一包。

今天复诊,患者已经无下肢发胀,心悸改善,血压120/80mmHg,考虑患者需要平稳,调方治疗蛋白尿和糖尿病。

02

肥胖打鼾合并高血压

这是一位31岁的青年男性,(门诊号23412),人很胖,体重120kg,估计不止这个数字,身高184.5cm,因睡眠中留涎、打鼾就诊,患者时有头痛,大便不成形,查谷丙转氨酶145U/L,甘油三酯2.85mmol/L,尿酸578umol/L,B炒提示中度脂肪肝,有高血压病史。门诊测血压150/110mmHg(桡动脉),舌质淡红,苔白腻,脉沉弦。考虑湿热证。还是这张方,五苓散加减。

泽泻,桂枝,甘草,茯神,炒白术,干姜,瓜蒌皮,黄连。服药一周,复测血压130/100mmHg,患者诉体重下降,食欲已经被抑制了,睡眠中流涎改善,打鼾好转。继续原方。

03

难治性高血压

按照难治性高血压指南标准,这两位患者都不能称为难治性高血压,因为标准是这样的:在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少4周,诊室和诊室外(包括家庭自测血压和动态血压监测)血压仍未达标,或使用≥4种药物才能使血压达标,称为难治性高血压。研究显示难治性高血压占高血压药物治疗患者的5%~30%。

这个标准其实有很大问题,因为很多高血压病人生活方式难以改善,其次高血压的病因难以去除,当然病人依从性也许也比较难,因此临床这些都是要面对的难题。所以,我个人认为,难治性高血压范围应该放开,难以去根的高血压都是难治性高血压。

比如第一个病人是肾性高血压,肾病不缓解,血压不好控制;第二个患者,肥胖、睡眠呼吸暂停不改善,血压当然难治。

04

五苓散加减降压疗效肯定

这两例患者都是使用五苓散加减,有人提出这个方子中没有猪苓,我的解释是猪苓太贵了,如果加30g猪苓,一剂药的费用可能会达到50元,这么高我自己都接受不了,一剂药20多元刚好,我习惯将猪苓用茯苓代替。

五苓散是一个调节水液代谢的好方子,高血压病人很多是盐敏感性高血压,盐敏感性高血压多存在水钠潴留,五苓散排水后血压自然能够得到控制;当然桂枝还有扩血管作用;两例病人都合并代谢性疾病,加用黄连,黄连可镇静、除烦,现代研究高血压发生与交感兴奋关系密切,当病人能够安静了,不心烦意乱了,血压也能够下降。

当然关于五苓散矢数道明有自己解释,他的解释也一定程度上说明五苓散的降压作用。“它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水份;血管外之水分,即体腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则自能利尿,也能除烦安眠。”(《临床应用汉方处方解说》)。

总结

高血压是一种常见病,每个人高血压的原因、并发症、状态等等都不尽相同,而且高血压发病机制也非常复杂,西医干预建议改变生活习惯,调整用药,的确多数病人能够控制好。但是因为中医本身就是一种综合性干预,我想会有更明显的优势。生活习惯的改变很重要,但是现代医学仅仅停留在口头上,让病人自己控制去改变生活习惯,低盐饮食、低热卡饮食、减重,我想绝大多数患者做不多,中医除了本身能够降血压,也许能够在改变患者意志力、依从性、管住嘴方面有一定帮助。

门诊时间

中医经典科门诊:周一全天;周三上午、周四下午

周四上午(专家门诊)。

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