乌梅丸，叶天士用得更妙

乌梅丸是张仲景治厥阴蛔厥的名方。其药物组成为：乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏。张仲景乌梅丸的原方组成，体现了酸、苦、甘、辛合法。

酸味药重用乌梅；苦味药为黄连、黄柏，分入上下焦；辛味药为细辛、桂枝、干姜、川椒、附子，分主上中下三焦；甘味药为人参、当归，解决的是蛔厥的中虚和肝虚的两大根本因素。掌握了上述组方原则，在临床上即可灵活加减化裁。

叶天士在《临证指南医案》中应用乌梅丸的医案有32则，其在透彻把握乌梅丸核心思想的前提下，取法前贤，大胆化裁，将此方用于呕吐、泄泻、疟症、痉厥等多系统多种疾病的治疗，大大扩展了乌梅丸的应用范围，让人大开眼界。

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肝气犯胃

肝气犯胃，是《临证指南医案》当中使用乌梅丸的主要病机。厥阴乘犯阳明，症见心中热、欲呕、不思食、吞酸、吐蛔、大便溏或不爽、脉弦等，但寒凝症状不明显。故用乌梅丸酸苦辛合法，减去温药，变为酸苦微辛法。

案例：郭，脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。

川连、桂枝木、生牡蛎、乌梅、生白芍、川楝子。（《临证指南医案·木乘土》）

按语：此案中舍弃乌梅丸中沉寒的黄柏，加生白芍、川楝子加强柔肝泻热之功，众多辛温药中仅保留桂枝，合成酸苦微辛法，重在苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃，透邪外达。由于中虚不甚明显，故人参、当归也不可用。这在肝气犯胃的病机中有一定代表性。

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胃阳虚衰，厥阴上逆

案例：金，寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食。此疟邪深藏厥阴，邪动必犯阳明。舌白，形寒寒胜，都主胃阳之虚。然徒补钝守无益。

人参、半夏、广皮白、姜汁、川椒、乌梅、附子、生干姜。（《临证指南医案·疟》）

按语：症见呕吐清涎，饥不能食，舌白，形寒胃痛。此时使用乌梅丸针对胃阳虚的病机减去苦寒的黄连、黄柏不用，因有寒凝中焦，厥阴上冲，去桂、辛，加半夏、生姜，增强温中降逆之力，还可加入紫石英、赭石等重镇之品。

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热劫脏阴，肝风内动

在《临证指南医案》中，涉及因暑热、肝火劫夺肝、肾、胃阴，继而出现肝风内动证时多用到乌梅丸。此时因脏阴受劫，肝风已现，故去辛味药不用，增入甘凉濡润之品，由酸苦辛合法转为酸苦甘合法，是救阴之变。

案例：顾，右脉空大，左脉小芤。寒热麻痹，腰痛冷汗。平素积劳内虚，秋暑客邪，遂干脏阴，致神迷心热烦躁。刮痧似乎略爽，病不肯解。此非经络间病，颇虑热深劫阴，而为痉厥。张司农集诸贤论暑病，谓入肝则麻痹，入肾为消渴，此其明征。议清阴分之邪，仍以养正辅之。

阿胶、小生地、麦冬、人参、小川连、乌梅肉。（《临证指南医案·暑》）

按语：本案温病暑热伤阴，邪入少阳厥阴，必伤真阴，改用阿胶、生地黄、麦冬滋肝肾，合乌梅酸甘敛阴。暑伤元气，心气亦虚，故仍留用人参补益元气。全方上清心营暑热，下补肝肾真阴，兼益元气，乌梅丸化裁之妙由此可见一斑。

综上所述，叶天士牢牢把握住乌梅丸兼具四味的特点：酸能柔、能收，苦能降、能泄，辛能开、能通，甘能缓、能补；针对病机进行加减变化，阳虚去苦，阴伤去辛，无虚去甘，独留酸味不去，也许这就是本方以乌梅丸命名，并列于厥阴篇之首的原因吧。

【方歌】乌梅丸中姜辛，黄连黄柏人参，椒附当归桂枝，脏寒蛔厥逢春。

【方剂组成】]  乌梅30克，细辛3克，干姜9克，黄连9克，当归6克，人参6克，黄柏6克，炮附子6克，蜀椒5克，桂枝6克。

中医历代名家学术研究丛书·叶天士

叶天士是学术界公认的清代名医，毕生从事临床，亲笔著述甚少，现存著作主要为其门徒辑录整理的大量医案，被后世学者不断学习与研究。本书系统整理叶天士的医案，从中总结提炼出其独特的学术思想，并进行学术溯源，从侧面反映出一部分古代中医学术思想流传的脉络。

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