[转载]jt叔叔 论牙痛
JT叔叔 论牙痛
〔摘自『伤寒杂病论慢慢教课程』第三段第六节〕
在中国古方里，细辛常出现在治疗牙病的方子。现在我们都知道细辛有驱风驱寒的药性，那，为什么牙痛明明是牙根发炎，却要用驱寒驱风的药来治疗呢？这个问题可以当作是关于中国医学的小专题来讨论。
首先，我们看看中医对于牙痛的认识：
中国人在对待牙痛的时候，常会说，上牙的牙痛是属于胃，下牙的牙痛是属于大肠，这个说法是怎么来的呢？这个说法是来自于《黄帝内经》的《灵枢经》。
《灵枢经．经脉第十》：
大肠手阳明之脉……其支者从缺盆上颈贯颊，入下齿中。 ……是动，则病齿痛颈肿。
胃足阳明之脉……下循鼻外，入上齿中。
它说，手阳明大肠经有一条分支跑到人的下牙底下，足阳明胃经有从鼻子外侧跑到上牙床里面。所以在《黄帝内经》的思考框架里面，中医就会说：如果是上牙有问题的话，大概是胃经经过，下牙有问题是大肠经经过。这是在《黄帝内经》的框架里面，但张仲景的医学并不完全是在《黄帝内经》的框架里面，所以，用细辛，比较是经方的思考，不是《内经》的思考。
《灵枢经．杂病第二十六》：
齿痛，不恶清飮，取足阳明。恶清飮，取手阳明。
在《内经》的另一个篇章里，它又说，如果牙痛是不恶清饮，就是牙痛但蛮喜欢喝冷饮、不怕冰水，那就代表这个人的牙痛是足阳明胃经的病，可能是胃经有热，需要用白虎汤之类的方子清胃热。如果是不喜欢喝到冷饮料的牙痛，那表示牙痛的原因是来自于大肠经，那当然有些历代注家就解释说，如果是大肠经的病，那就比较不会口渴、想喝冷的，但如果是足阳明胃经的病，像是白虎汤证，人会有身体燥热、出大汗、要喝很多冷水的感觉。甚至也有人会把前面这两段加在一起，说上牙痛会比较爱喝冷水，下牙痛就会比较不爱喝冷水，这样的论点也存在。
当然牙齿到底是属于骨头、属于肾，这同样是基本中的基本。所以牙齿的病，要算成是肾也对，只是在《黄帝内经》的范围内，讲到蛀牙会讲到手、足阳明经，讲到肾的话，会比较是牙齿枯槁那种，直接关系到牙齿的荣衰会比较讲到肾，蛀牙比较不常讲到肾。
《灵枢经．寒热病第二十一》：
臂阳明，有入頄遍齿者，名曰大迎，下齿龋，取之臂，恶寒补之，不恶寒写之。足太阳，有入頄遍齿者，名曰角孙，上齿龋，取之在鼻与頄前。方病之时，其脉盛，盛则写之，虚则补之。
《黄帝内经》对于牙齿痛的治法，当然还是以针灸为主。但我们如果看上面这一段内经它说「臂阳明，有入頄遍齿者，名曰大迎」，这是说手阳明有从颧骨底下钻进来，弥漫在牙齿这一条有一个穴道叫做大迎，如果下牙痛的话，就要从手臂来扎针，但这个如果拿到我们现在的针灸学来看的话，已经不太知道它在说什么了。因为我们现在针灸的穴道，大迎穴是一个在足阳明胃经上的穴道，不是在手阳明大肠经上面的穴道。所以《灵枢经》那个时代的大迎到底在哪里，我们现在也不是那么清楚，因为经络毕竟是我们肉眼看不见的，它到底怎么绕，在不同的书里也有不同的讲法，所以到底要扎哪里呢？扎大迎究竟有没有效？其实多多少少还是有效，但是我们这堂课已经摆明了不在针灸上下功夫，而且大迎在的位置我也不知道要怎么扎，因为太不会了所以不敢下针、感觉不太踏实。至于「取之臂」，大肠经要在手上找对于牙痛会有效的穴道，其实有好几个，但是一般来讲中国人的「取之臂」是直接取合谷穴，它最好用，合谷如果扎得够好，得气得的够，四总穴里面我们说「面口合谷收」，牙痛的时候顺利的话在合谷上做一番补泻就不痛很多、甚至完全好的，都是有的，所以手阳明的话大概??就取合谷了。那它接下来又说「足太阳，有入頄遍齿者，名曰角孙」，我们现在针灸穴道来讲的话，角孙是属于足少阳胆经的穴，那当然现在的针灸书会说角孙是手太阳跟手少阳三焦、足少阳胆经三条经的交叉口，临床上角孙是放血治疗腮腺炎比较有效的一个穴道。
这些都是我「书上看来的」，跟同学大概讲一下，我自己是不太有真实感的。同学如果想把针灸学好的话，恐怕还是要另拜明师，我相信我对针灸这个领域是懒得学也没兴趣，要学针灸的话我建议一开始还是学正统派的，就是从《黄帝内经》、《针灸甲乙经》这样一路下来的，正统派的针灸我觉得同学如果对针灸有兴趣的话，人间国宝周左宇老师的课赶快去上。因为周老师教的正统派的针灸就是从《黄帝内经灵枢、素问》、《针灸甲乙经》一直到《针灸大成》这些所有的内容，是依循着中国医学最主轴的医理框架在运作这个针灸系统，对于开药或学习《伤寒论》有支援的效果，它跟中医里面的其他学门间能互相支援，可以从针灸的学习中得到对很多中医理论的理解，这是很重要观念上的成长，所以我虽然一直以来不是很喜欢用针，但我还是觉得针灸上很多理论还是要了解一下。
所以我们可以知道在《黄帝内经》里面讲到牙痛它大概是这样的一个框架，就是上牙痛是足阳明、下牙痛是手阳明，这是《黄帝内经》的思考。
接下来我们看看《史记．扁鹊仓公列传》：
汉．司马迁《史记．扁鹊仓公列传第四十五》：
齐中大夫病龋齿，臣意灸其左手阳明脉，即为苦参汤，日嗽三升，出入五六日，病已。得之风及卧开口，食而不嗽。
这个故事是在说，有一个人牙痛，然后淳于意去灸他的阳明脉。当然中国历代大肠经上灸牙痛，有好几个穴道是可以用的，还有胃经的足三里。不过我也没有灸过，因为古时候说的灸好像比较野蛮，是要把皮肤烧一个洞的。牙痛跟皮肤烧一个洞的痛相比，已经有一痛了，我想我大概不会想再加上另一痛。「即为苦参汤」，用苦参汤漱口，就是用苦参这一味药煮汤来漱口，虽然这也不太好受，因为苦参很苦，但用苦参汤漱口的确是有用的，所以如果有人愿意吃苦不愿忍痛的话，苦参汤漱口是可以用的一个方法。苦参这味药，它是一个凉肾的药，因为牙齿到底是属于肾，到药局里面买几片苦参煮药水来漱口，漱着漱着就没有那么痛了，一天漱掉五、六碗，很快会消痛。在美国，因为牙医师很难约，或许苦参汤是一个好用的救急方法。
但，苦参汤，因为是历史记载中比较早提出的一个治牙痛的方，到后来也引发了一些问题。怎么讲呢？
因为苦参汤其实代表了中医牙痛观念的一个转折，苦参它退火、清热、消炎、止痛，治牙痛听起来是没有错的，可是在宋朝的时候有一个沈括、沉梦溪，他写过一本《梦溪笔谈》，里面就说他得过一个病，觉得腰痛的不得了，坐一坐要站起来都累的不得了，有一个军官看到他腰痛成这样就问他是不是用苦参在刷牙，连一个军官看到他腰痛都能猜到他用苦参在刷牙，或许那个时候用苦参刷牙是很流行的，就好像现在的舒酸定一样。后来这个军官就解释给他听，说：苦参是一个寒凉的药，每天拿它来刷牙，肾就越来越虚寒，所以会腰痛，然后沈括就换了一个刷牙的东西，腰痛就好了。因此，虽然苦参在一时之间可以清热消炎，但拿它来刷牙还是不太好的，这是一点。
宋．沈括《梦溪笔谈》：
余尝苦腰重，久坐，则旅距十余步然后能行。有一将佐见余日：「得无用苦参洁齿否？」余时以病齿，用苦参数年矣。日：「此病由也。苦参入齿，其气伤肾，能使人腰重。」后有太常少卿舒昭亮用苦参揩齿，岁久亦病腰。自后悉不用苦参，腰疾皆愈。此皆方书旧不载者。世之摹字者，多为笔势牵制，失其旧迹。须当横摹之，泛然不问其点画，惟旧迹产循，然后尽妙也。
到了元朝的朱丹溪、李东垣，就提出了另外一个治牙痛的原则，这个原则就开始跟细辛有相关性了，怎么讲呢？他们提出了一个理论，其他的方书也开始提出了一个理论，就是：牙痛这个病，用来漱口的这些药，其实比较适合用一些辛散的热药，而不是用寒凉的药，提出了治牙痛「宜辛散、忌凉遏」的思考：
元?朱震亨《丹溪心法》：
牙齿之痛，因胃中湿热上出于牙龈之间，适被风寒或饮冷所郁，则湿热不得外达，故作痛也。寒是标，故外用辛温擦漱之药；热是本，故内服辛凉散热之剂。牙痛用梧桐泪为末，少加麝香擦之。牙大痛，必用胡椒、荜茇能散其中浮热，间以升麻、寒水石，佐以辛凉荆芥、薄荷、细辛之类。若用清凉药，便使痛不开。必须从治，如荜茇、川芎、薄荷、荆芥、细辛、樟脑、青盐之类。
这个思考可以说是张仲景医学开始在中国产生了另外一种思考体系，这个思考体系在临床上开始带给人的感觉是，这样的思考比《黄帝内经》的思考好用。
这个思考是说：牙齿跟肾是相连的，如果肾脏有火的话，一个正常人健康的牙齿，就可以像烟囱一样把这个火气排放出来，也就是牙齿有点像肾专用的毛细孔，就像我们身体多余的热可以从汗孔出来──肾脏连着牙齿，牙齿像肾的烟囱一样，肾脏的热就可以从牙齿出来──我们人体如果受了风寒之邪、得了麻黄汤证，麻黄汤证如果把热包在里面就变成大青龙汤证，热包在里面闷烧。同样地，他们开始把牙齿痛跟这个思考连在一起：牙齿痛很可能是因为牙齿受了风寒，把牙齿束住了，本来牙齿要排放的热气就排不出来了，然后闷在里面以后牙根就烧烂掉了，所以他们是用一种麻黄汤证、大青龙汤证的角度在看待牙痛的。
而这个说法其实很有道理，因为我们听说到的牙痛，往往冬天听到的比夏天多，如果牙痛果真是发炎，那应该夏天痛的人比较多才对。
所以后来中医就觉得：牙痛就好像麻黄汤证也可以发烧烧到三十九度半一样，是闷住了所以在发烧，我们要帮助里面的抵抗力能把这个寒邪之气推散、让牙齿发挥原本疏泄的机能，牙齿就不痛了。
当这样的思考开始出现的时候，细辛就变成牙痛很重要的一味药了。苦参是一个角度的思考：清热、消炎；细辛是另外一个角度的思考：牙齿属于肾，肾的麻黄汤就是细辛，所以用细辛煮水漱口就可以把牙痛打通，以这样的一个角度来面对它。
我想我们学经方派常会遇到这种看病的角度的选择，就像我们讲葛根汤的时候，医案讲义里朱木通就说：其实妇女的乳房发炎，往往都是太阳阳明合病的葛根汤证、或是小柴胡汤证当主轴，是先得到感冒了、六经病了，经络淤塞不通，然后才发炎。先把这个六经病医好，剩下来的一点发炎、或是本来的发炎产生一些脓，再用药排掉就好了──大概是这样的思考。所以很多我们现在归纳于发热、发炎的东西，可能都可以找到张仲景医学六经辨证的观点存在，所以后来就开始有比较多的人主张牙痛要「从治」，不是说它发炎我们就要消炎，而是顺着这个热势把它泄掉，用从治的方法来治，就跟我们用桂枝汤、麻黄汤是一样的道理。因为桂枝汤、麻黄汤是站在我们的抵抗力这一边把寒邪推出去，如果感冒发烧到三十九度所以要退烧，退烧针一打下去是不是就把抵抗力给杀掉了？那感冒就内陷了，对身体反而更不好。所以要走从治的路线，这在观点上有它的正确性的。
既然要走从治的路线，单一味细辛漱口治牙痛就是常用的一种方法，当然还有一些泄热或有引经效果的药，比如说中医里有一首不知道是谁写的诗，说是华佗治牙痛的方：
不知著者，托名孙思邈注《华佗临症神方．华佗治牙痛要诀》：
宜辛散，忌凉遏。
世传华先生治牙痛︰「一撮花椒水一盅，细辛白芷与防风。浓煎漱齿三更后，不怕牙痛风火虫。」实则先生之医术，虽本乎仙人，其用药则由己。如宜辛散，忌凉遏，即治百般牙痛之秘诀也。故知治病不必拘定汤药，盖汤药可伪造，可以假托，且当视其病之重轻，人之虚实，时之寒燠，而增减之。故有病同药同，而效与不效异。医者于此，宜知所酌夺矣。（孙思邈注）
「一撮花椒水一盅」一碗水一把花椒，「细辛白芷与防风」白芷是足阳明胃经引经药，又有止痛效果；防风是袪风药，所以花椒、胡椒、细辛、白芷、防风这一类发散风邪的药都是很常用的。
再来，我们来看看元朝《御药院方》里面的漱口沉香散。
元．许国祯《御药院方》：
漱口沉香散
治牙槽热毒之气冲发，齿齗肿痛，或疮，或差，或发，并宜服之。
香附子八两沉香升麻各一两华细辛半两
上为细末，每用二钱，水一大盏同煎至三两沸，去滓温漱，冷吐，误咽不妨，不计时候，日用三四次。
《御药院方》是元朝的时候收集的一些前代比较高档的宫廷好方，我选这个方的理由是这个方的美味度最好，因为这一类的方子很多，只是有的是用细辛跟荆芥跟露蜂房，露蜂房是黄蜂窝。有的是用独活四钱、细辛两钱、荆芥碎四钱，我觉得独活吃起来比较难吃，所以在这些效果差不多的药性里面，我觉得香附、沉香、升麻的味道都还不错，所以就选了一个该有的药都有了的方。升麻一方面可以算是升提足阳明胃经经气、一方面也可以算是升清气、降浊气的化毒药；沉香、升麻同用，再加上行气的香附，这样在古时候一般是煮水漱口的方子。苦参是一种方法；用细辛这一类的袪风行气药也是一种方法。
另外还有一个陈希夷刷牙药，这是一个很好玩的方，这个方是在华山上一块石碑上面的诗，用它来刷牙，不但能让牙齿牢固，而且可以乌髭鬓──就是刷了之后胡子、鬓发都会黑回来──这个方子我选它，是因为它代表了那个时代刷牙方里面最大公约数的正确，就是中国人刷牙方里最首席的几味药，这个方都有了。
陈希夷刷牙药进华山，陈希夷先生牢牙乌发鬓药，原在碑记上有此方
牢牙齿，乌髭鬓。
猪牙皂角及生姜，西国升麻熟地黄，
木律旱莲槐角子，细辛荷蒂要相当，
青盐等分同烧炼，研熬将来使最良，
擦齿牢牙髭鬓黑，谁知世上有仙方。
上件十味各二两，除青盐一味外，其余药味并剉碎，用一新瓦罐儿内尽盛其药，又用瓦子盖合，罐儿口子以麻索子系定，上用盐泥固济，约厚半寸许。晒干，穿一地坑子，方阔二尺，约深七寸，先放一新方砖，后安放药罐子，以口向下坐，用木炭火一和烧令透，后青烟出，稍存其性。去火，放经宿，取药出，煞研为细末。每用刷牙子蘸药少许刷上下牙齿，次用温水漱之，每日早晨、临卧时用一次于内。旱莲叶如马齿花，如星宿。升麻形如鸡骨，其色青绿。此二味药本出京兆府，奴婢高邦才谨言：
「牢牙乌髭鬓之药，古今方论甚多，少有曾经验者。奴婢在私家之日，实缘此药常是与人修合使用，亲经效验略言如后：
有佑德观景碧虚先生，常用此药，年至八十已上面若童子，髭鬓其黑，齿落重生，仪师颜亦识此人。
明昌二年，有统军司书表姓，大年纪五十岁已上，髭发本生来黄色，因患牙疼，用此药两月，髭发皆变黑色，更不脱落。
贞佑二年，陕西安抚事老瓦，患牙疼数月，用此药痊，可至今常用。
曾经效验者历历甚多，不敢尽言。 」
我们在做这个药的时候，因为中间生姜要经过一个烘干的过程，所以直接摆干姜也可以；猪牙皂角，一般药局买就可以了；西国升麻、熟地黄，就买好一点的升麻跟熟地黄；木律是什么呢？木律又叫做胡桐泪，这味药我们现在台湾的药局好像买不到，不过因为这个方子它有很多的兄弟姐妹方，里面也有不用胡桐泪的，这个胡桐泪的作用是要让药性钻到牙龈肉里面去的，这个钻到牙龈肉里去的药性，如果没有胡桐泪的话也没有关系，我们可以用附子，因为附子也是一个可以帮助药性深入的东西，所以用附子把它打成粉也可以，不然的话，傅青主他们用的是骨碎补，同时用六味地黄汤引经，这个也是很能固牙龈肉的；槐角是槐树的果实种子类的东西，散火毒的；细辛跟荷叶蒂的话，荷叶主要是要升清气，那么荷叶蒂，考究一点的话，因为它是撑住整片荷叶的东西，所以就特别有效，不考究一点的话就用整张荷叶也可以；青盐就是从盐矿里挖出来的盐，就算不入药，把它打碎，回家煮菜用也是很美味的。
这些药，它说除青盐之外都剁碎──其实我们买药的时候就可以请药行把这些药全一起打成粗粉，然后回家以后，把它装在一个一人份用的小砂锅里，锅盖盖起来以后用「楠香」调水，涂在锅盖的缝跟透气的洞上把它封住（太通气会焦得太厉害），然后把这一整个小砂锅放到慢炖锅里，透过慢炖锅慢慢加热，够热以后就会闻到药味，差不多两小时以后就可以关火，这时候里面的药材大概差不多烤到干燥、焦黄，如果烤二十四小时的话就炭化了，烤得干干的焦黄的药渣，再送回药行请他们打成细粉，回家就拿牙刷沾这个细粉刷牙。
这种刷牙黑发的药，最好能在牙龈留久一点，所以可以拿软毛一点的牙刷慢慢刷，但因为里面有一些药像旱莲、生地这些药都是黑黑的，所以不会让牙齿变白，洁牙效果普通，但补肾固牙的效果很好，至于乌鬓发的效果，有是有，但不要太强求，像我没什么白头发但有些白胡子，用这个方子刷着刷着一两个星期下来，我观察到白胡子是有变少，但要刷到一头白发能乌黑，我是也不敢相信能有这种效果啦。因为很多药要它很有效，要真的做得很好，比方说熟地黄，要它很有效就真的一点铁器也不能碰，这个在现在已经不太可能了，但这个方子已经是堪称好用了，就跟大家分享一下。
另外《卫生宝鉴》里的遗山牢牙散这一类的方也很多，我选择遗山牢牙散也是因为这个方同样是一个「最大公约数的正确」，就是很多方里对牙齿、牙床好的药，这个方里都有。
元．罗天益《卫生宝鉴》：
遗山牢牙散
王汉卿所传方。云：折太守得之于李节使。折得此方，九十余岁，牙齿都不曾疏豁，及无疼痛。汉卿今八十九岁，食肉能齿决之，知此方如神也。
茯苓石膏龙骨各一两寒水石白芷各半两细辛三钱石燕子大者一枚，小者用一对
上七味为末，早辰用药刷牙，晚亦如之。
这个方刷牙之后，可以让牙齿很牢固，里面固气补肾的，有龙骨；石膏、寒水石、白芷这都是能退胃火的药；石燕子是一种像化石又像蚌壳的东西，也是古时候固齿很有用的药，这个方子有同学们试用了以后发现，从前那种稍微抿一抿嘴，牙龈就出血的人，刷了一个星期之后，很明显地可以看到牙龈肉一天比一天不出血了，这个药对于牙龈肉的调整是很强的。我自己的经验是，因为我有抽烟，容易把牙齿薰得很脏，好几年前我朋友叫我要用一些药房卖的刷牙粉刷牙，我用那些刷牙粉，虽然是刷到牙齿变白了，但牙龈肉也都坏掉了，稍微吸到一点冷空气或吃到一点甜的，牙根就受不了。后来改用中药的刷牙粉，牙龈才好回来。那时候用的一个方，虽然没有这个这么好，但因为这些方里面的石膏跟寒水石都能把牙齿抹得很白，但同时又不伤牙龈跟牙齿（要打很细才不伤），又可以让牙根变得牢固，所以是一个清洁跟固齿效果都相当好的一类方剂。
那，有些人他们的问题是牙龈肉退掉，其实牙龈肉退掉，多多少少是这个人的阳明火旺，所以阴虚。一般是用内科里面用来滋胃阴的药，以经方来说，滋阴而退热、又作用在阳明区块的，是竹叶石膏汤；以时方来说的话就是甘露饮。这些都是牙龈肉退下来常会用的方，至于多有效？对不起，不知道。为什么说不知道？因为我觉得看台湾的病人的体质啊，会常让人忍不住一头跳进火神派的领域。因为台湾肾阳虚的人实在太多了，肾阳虚造成的水上不来、全身的枯槁，终极来讲还是要补肾才会有效，不是退胃火就会有效，因为五脏会烧掉是因为肾水上不来，这一类的思考在讲〈少阴篇〉的时候我们会涉入火神派的系统，那时候我们这些开药的方法还是会有些要重新洗牌的部分。
牙龈开始退掉了，如果我们不用内服药，要用外敷药的话，其实路子也差不多，比方说我们有一味药叫做补骨脂，补肾阳的，又一味药叫麦门冬，滋胃阴的。每天用麦门冬煮水一直漱口，平常刷牙就用补骨脂刷牙，这样搭配用，效果也是蛮好的。当然我们介绍的遗山牢牙散或是陈希夷刷牙药，这些对牙龈肉退掉也都是很有帮助的，刷久了牙龈肉都会变好，咬东西觉得牙齿不会松动了，也不会吃几颗酸梅就觉得牙齿被酸到了。
如果是比较严重的牙根露出来的话，我们中国比较代表性的方剂是柳枝汤：
宋．王怀隐、陈昭遇 等《太平圣惠方．卷三十四》：
柳枝汤
治齿根出露，摇动疼痛，宜含柳枝汤方：
柳枝一握，切地骨皮细辛防风去芦头杏仁汤浸，去皮尖、双仁蔓荆子以上各一两
（※一方另有青盐半两）
上件药，都细锉和匀，每用一两，以水一大盏、酒一盏，同煎至一盏，去滓，热含就于患处。
柳枝这个东西药局也不一定有卖，但我想可能很多校园或是公园都会有柳树，自己摘吧。用柳枝一把、地骨皮、细辛、防风这些药打成粉，每次用一两药粉、水一碗、酒一碗，煮到剩一碗以后，趁热漱口，含着久一点不要吐。这是比较代表性的方剂。