可治性罕见病—左心发育不全综合
一、疾病概述
左心发育不全综合征（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）是一种少见而复杂的重症先天性心血管畸形，约占先天性心血管病畸形的1.4%。左心发育不全综合征的命名是Nooman和Nadas于1958年首先提出的。部分病例伴单基因缺陷，染色体异常，如Turner综合征，18-三体综合征等。该病在欧美国家并不少见，在《美国新英格兰地区小儿心脏计划》（NERICP）1980年报道中，HLHS在先天性心脏病患儿中的发生率为7.5%。而在我国的发病率很低，在中国上海地区曾统计，11420名活产婴儿中发现76例有先天性心脏病，但无一例是左心发育不全综合征。该综合征包括一组彼此相关、以左心室发育不良为共同特点的心脏畸形，包括主动脉瓣和（或）二尖瓣闭锁或重度狭窄，升主动脉、主动脉弓发育不良等。按照病理解剖，左心发育不全综合征可分为4种类型：①主动脉瓣和二尖瓣狭窄；②主动脉瓣和二尖瓣闭锁；③主动脉瓣闭锁和二尖瓣狭窄；④主动脉狭窄和二尖瓣闭锁。以主动脉瓣和二尖瓣闭锁为最常见。HLHS患儿右心扩大，左心发育不全，多合并粗大动脉导管未闭（PDA），右室搏出血液经动脉导管进入主动脉。本病的主要血流动力学障碍为左心功能不全。左心发育不全综合征的预后很差，若不及时诊断和治疗，生后第一天死亡的约占15%，1周内死亡率达75%，1个月内约90%患儿死亡。动脉导管关闭较晚的可能存活数周。手术治疗是唯一挽救生命的方法。在过去的20多年中，HLHS的患儿在超声心动图的诊断上取得了令人振奋的进步，包括宫内的诊断和干预等。外科Norwood 1期的手术存活率目前已达75%以上。有统计三期手术后1年的存活率科大58%。但并非所有Norwood 1期的手术的患者都能进行Fontan手术，而需要选择心脏移植。
二、临床特征
该类疾病出生后患儿即面临生存困难，表现为呼吸急促、面色苍白、外周低灌注、体温下降等，常伴有酸中毒、低血糖、低氧血症和休克等。若房间隔缺损分流量很大时，发绀可不明显，低氧血症较轻。
三、诊断
心电图在新生儿期，该病无特异性改变，主要是电轴显著右偏，右心房和右心室大的表现。
X线平片常表现为心影明显增大，以右心房和右心室大为主。肺动脉段突出，肺血明显增多，多为肺充血，但也可有肺淤血表现，这取决于房间隔缺损的大小，缺损大，则肺充血为主，缺损小，以肺淤血为主。
通过产前胎儿超声检查，多数情况下，在妊娠16～18周时基本能诊断出左心发育不全综合征。出生后左心发育不全综合征的诊断是通过心脏超声来确诊的。
四、鉴别诊断
左心发育不全综合征的新生儿呼吸窘迫时的轻度发绀和不同程度的心脏和全身循环功能衰竭的体征是非特异的。同样X线胸片上的心影增大和肺血的改变也无助于本病与其他许多复杂先天性心脏病的鉴别。心电图的右心室占优势，也和其他正常新生儿的表现一致。所以单从临床表现和X线、心电图检查能很好诊断该病，并提供相关特征性的确定信息。心脏计算机断层扫描血管造影( CTA)和磁共振血管造影(MRA)也可明确提供大血管畸形的形态和心功能的精确数据。
五、治疗
HLHS的内科治疗主要包括静脉滴注前列腺素E维持动脉导管开放，对于合并限制性房间隔缺损的患儿行球囊房隔造口术以缓解左房压力，改善氧合，其他治疗包括机械通气、纠正代谢性酸中毒等，视血压情况酌情使用多巴胺等正性肌力药物。但内科治疗绝非长期有效治疔措施，HL,HS患儿要尽早接受手术治疗，随着胎儿心脏超声诊断水平的提高和普及，使HLHS的提前诊断成为可能，为早期治疗提供了更多机会。
HLHS经典的手术治疗方法是始于20世纪80年代初的Norwood分期手术[1]，它分为3期。Norwood I期手术的目的主要有：①右心室和主动脉之间建立无梗阻的永久性通道；②限制肺内血流，在保证生存血氧的情况下使肺动脉压力和阻力保持基本正常；③建立无梗阻的心房内通道，保证肺静脉回流通畅；④提供稳定的冠脉血供。具体外科操作是房间隔扩大，肺动脉干切断，其近端与发育不良的升主动脉和主动脉弓形成新的主动脉，体一肺循环建立新的分流；Ⅱ期：I期手术后6～12月行Hemi-Fontan或作双向肺部分流术；Ⅲ期手术：Ⅱ期手术后6月行改良Fontan术。Norwood分期手术病死率高，远期疗效不理想。NorwoodI期的手术难度大，病死率大约在20%。而近年已有应用内外科镶嵌治疗方法[2]来替代Norwood手术，其中I期镶嵌治疗包括外科开胸心脏不停跳下行肺动脉环缩术。限制肺血流量。放置支架保持动脉导管开放。再通过房间隔造口术（BAS）建立非限制性心房间交通，根据需要（限制性房间隔缺损时）可植入支架以保证心房间交通的畅通（见图1），治疗效果令人满意，文献报道的住院存活率为80%-97%[3]；Ⅱ期手术主要是取出动脉导管未闭（PDA）支架并结扎PDA，解除肺动脉环扎带；横断肺动脉干，远端心包补片闭合，近端肺动脉与升主动脉吻合，主动脉弓同种补片扩大；心房切开取出心房间支架；最后进行改良的腔肺吻合术(双向Glenn)（见图2），为以后的经皮腔静脉肺动脉吻合术（Fontan术）创造条件；Ⅲ期手术重点是通过颈内静脉途径，采用房隔穿刺针穿通右房和上腔静脉之间的隔膜，建立颈内静脉一股静脉轨线，通过股静脉途径植入下腔静脉一上腔静脉覆膜支架，从而完成经皮Fontan手术（见图3）。
与Norwood手术方法比较，镶嵌治疗除了获得相同的手术效果外，而且手术操作上步骤简化、减少了麻醉和气管插管时间、不需要体外循环和避免大量的输血或不需输血，而且缩短了在重症监护室的住院天数。已报道的临床资料显示[3-6]，镶嵌治疗达到了以下治疗目的：①达到适合NorwoodⅡ期手术的良好的肺动脉发育和肺循环血液动力学要求；②保持了良好的心功能；③显著缩短了住院天数，节约医疗资源。对于PDA支架植入术后有可能影响升主动脉的患儿，可以考虑在主肺动脉和无名动脉之间行B-T分流术或中央分流术。以后Ⅱ期手术是外科开胸手术，但为此后的介入治疗创造了良好的条件，为在非开胸的情况下完成Ⅲ期手术打下基础，大大降低了手术的难度和风险。HLHS的I期镶嵌治疗可能增加了NorwoodⅡ期时解除肺动脉狭窄血管的手术难度，但临床资料显示无明显差异[3-6]；总体而言与经典Norwood I期手术相比，镶嵌治疗疗效相近，但目前尚没有明确的临床研究表明镶嵌治疗优于Norwood I期手术，这两种姑息治疗术需要再长期的临床评价。
六、典型病例
患儿男性，出生前胎儿心脏超声及磁共振检查及诊断为HLHS，生后4天转来我院。入院查体：体重2.5 kg，经皮血氧80%，血压59/22mmHg，呼吸促，反应差；心脏超声和心脏CT血管造影检查提示左室发育不良，主动脉瓣近闭锁，升主动脉2.6 mm(见图4)，肺动脉扩张。总干12 mm，二尖瓣环4mm，三尖瓣环16 mm，合并PDA 4 mm，房间隔缺损9 mm。经内科保暖、纠酸、应用前列腺素E保持PDA开放等综合治疗，生后12天行镶嵌治疗。在静吸复合麻醉下，胸骨正中切口，锯开胸骨，切开并悬吊心包，于肺动脉前壁瓣上荷包缝线（见图5），穿刺并置入导引钢丝，自肺动脉经PDA进入降主动脉，置入6F动脉鞘至降主动脉侧，选择7 mm×18 mm Cordis Palmaz支架，置入鞘管内，逐渐回撤鞘管，造影确定PDA位置（见图6），支架到位后扩张球囊，将支架固定在PDA内（见图7），撤除球囊导管后再次造影确定支架位置及血供情况（见图8、图9）。荷包缝合穿刺点，分离左、右肺动脉，以3.5 mm Gortex管剪成束带，行双侧肺动脉环缩。术毕关胸，未应用体外循环，总手术时间105 min。患儿术后血压稳定，经皮血氧85%～90%左右，超声检测示PDA开放通畅，血流束宽6 mm，左右肺动脉环扎处流速3.5 m／s，于术后11天平稳出院。术后3个月随访，一般情况好，体重4.5 kg，经皮血氧饱和度80%，拟6个月后行第2阶段手术。
本例病例是内外科镶嵌治疗最典型的例子，I期手术中采用外科治疗与介入治疗相结合的方法。